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食管气管瘘麻醉管理 下

阅读本章前回顾上篇提到的病例。

注：瘘口结扎前保留自主呼吸，保留自主呼吸的目的：理论上胸腔的负压更容易让气体进入肺部而不是瘘口通气。辛忠等报道18例新生儿食管闭锁及气管食管瘘围术期单肺通气临床资料回顾，其中，男11例，女7例。年龄6小时～10天，体重1380～3100g。美国麻醉师协会（ASA）Ⅱ级13例、Ⅲ级5例。16例有不同程度的肺部感染情况，早产未成熟儿或低体重儿（＜2500g）8例，伴有其他畸形2例。行静吸复合麻醉气管插管、瘘管结扎前保留自主呼吸的方法，未出现严重呼吸抑制并且避免了反流误吸的发生。

上篇已经详细介绍保留自主呼吸方法。下篇强调细节处理。

   操作前，病人常规会带胃管入室，对胃液进行吸引，希望可以改善肺顺应性。

强调术前纤支镜检查的重要性：

1．观察瘘管的位置和大小，决定麻醉的难度和麻醉方案。

2术前可能忽视、漏诊，是否存在多个瘘口，遗漏的瘘口未结扎，影响预后。

3．是否合并气管发育不良或支气管形态异常。如气管软化，喉软化。对手术方案和拔管时间做出更好的预判和决定。

4．大一点孩子条件允许，改变体位后判断导管是否处于瘘口和隆突之间正确的位置。

但是，纤支镜直接太大了，我院纤支镜最细2．8mm，不能通过3．5的普通带囊导管，新生儿尤其早产不能同时接纳气管导管和纤支镜在气道。这时候听诊就显得很重要。

本例患儿瘘口距隆突8．8mm，考虑瘘口距离隆突近，气管导管卡在瘘口和隆突难度大，首先考虑单肺通气。选择3．0普通不带囊的气管导管，靠听诊和改变患儿体位的方式想插到患儿左侧。三次尝试失败，改麻醉方式。虽然这个病人单肺通气失败，但有收集以往插单肺成功案例的小技巧可以分享一下。或者朋友们有更好的方案也可以推荐学习一下。

插左侧技巧：术前ct评估，左支气管和隆突的角度位置关系，左主支气管直径，有助于对插单肺成功率进行预判。

1． 热塑形。可以先用导丝塑形成类似双腔导管左管形状，然后放在热的生理盐水浸泡数分钟。此种维持时间有限。求快速插管成功

2．斜面调整到左侧。

3．病人右侧卧位压着胸廓。

此例单肺失败，导管退回主气道。采用保留全凭吸入维持，考虑麻醉深度容易调控。随着手术刺激改变，这时候麻醉深度加深，抑制循环，走适量血管活性药物。麻醉加深还会带来通气不足，自主呼吸难以维持。此时可以适当辅助通气，注意控制给予气体压力，频繁的辅助通气容易失去自主呼吸。尽快结扎瘘口。瘘口结扎后，可以给与肌松，正压通气管理。术后带管送NICU进行下一步治疗。

其他关注点就是新生儿和早产儿一般麻醉的关注点：

1．早产儿或低体重儿容易发生低血糖或低血钙，术前术中，经常检查及时纠正。

2． 体温保暖。一个加热的暖床垫，加热和湿化的呼吸回路和加热的静脉和温的冲洗水将有助于防止热量流失。

3． 导管固定，因为体位改变也就是查看并确认正确位置。

4． 新生儿早产儿输血需求、液体管理等。

参考书籍：Gregory’s Pediatric Anesthesia

小儿手术麻醉典型病例精选 主编：张建敏

（供文：吴雅君  排版：肉肉）