人为因素是指环境、组织和工作因素以及人和个人特征，它们以某种方式影响工作中的行为，从而影响健康和安全。在术中，人为因素在可预防的麻醉事件中起着重要作用。早在1978 年，Cooper  等人对关键事件的分析表明人为因素与报告的围手术期事件的82％有关。

来自比利时根特大学医学院麻醉学和围手术期Stefan De Hert 博士发表在《Curr Opin Anaesthesiol》的研究，将让我们深入了解麻醉医生的行为和心态如何影响到围术期安全的问题。

了解这些因素将有助于识别它们并适当地处理它们，最终提高围手术期患者的安全性。

                 ▲ 人的因素分析和分类系统的示意图

个人因素

沟通

沟通是指个人之间通过符号和行为的共同系统交换信息的过程。为了进行有效的沟通，对信息的相互理解至关重要。沟通失败是围手术期错误和不良事件的主要原因。

2015 年联合委员会的根本原因分析报告称，87％ 的围手术期并发症涉及沟通问题， 这个数字甚至高于早些年报告的 56％。

手术室提供了一个非常具体的环境，因为来自不同学科、不同背景和培训的专业人员在密切有效地协作。事实上，手术室活动被描述为需要相互监督、团队领导、相互信任和共享的团队合作。因为不仅存在不明确的沟通，而且代表团队不同成员的相反动机和期望也存在巨大的风险。这就解释了为什么存在事故、错误和不良事件的固有风险，不是由于技术问题的结果，而是由于糟糕的人际沟通能力。尽管每个手术室团队成员都有一个独特且重要的患者信息，但一些团 队成员比其他团队成员更有可能自愿提供信息。特别是，外科医生、麻醉医生和巡回护士比洗手护士、麻醉技师或外科实习生更有可能自愿提供他们的信息。手术室中经常发生交流障碍，报告速率为每 8 分钟一次。它们更频繁地发生在职业之间而不是同一行业内的交流中。

在约90％的此类沟通失败中，手术病例受到负面影响（推迟、操作错误、资源浪费、团队紧张、差点失误和不良事件）。

一个可能极大影响有效团队合作的具体问题是恐吓性、侵略性和破坏性的沟通。大多数关于员工之间负面沟通的研究都将欺凌或破坏确定为问题的一部分。然而， 员工之间也存在更为普遍的粗鲁、轻蔑和攻击性 （RDA） 沟通，这已被定义为工作场所的不文明行为。

欺凌和负面沟通的接受者增加了压力、抑郁和倦怠的程度，导致离开医疗的想法增加。更令人担忧的是，不利的员工互动会导致更糟糕的患者结局，并可能对患者安全构成威胁。一项研究描述了医生之间 RDA 沟通的程度和影响。受访者中，31％ 每周多次或更频繁地接受 RDA。这个比率高于欺凌，据估计每天或每周影响 1－3％ 的医生。RDA 对初级和注册医生的影响是专家的两倍，他们提到他们的资历对 RDA 有保护作用。因此，负面沟通、地位和医疗等级之间似乎存在联系。在放射科、普通外科、神经外科和心脏病科等一些专科中，RDA 似乎更常见。这与之前的报告一致，该报告将普通外科、 神经外科、妇产科确定为最常见的表现出破坏性沟通的专业。RDA 沟通对情绪困 扰、药物滥用、职业消极和倦怠的个人幸福感也有明显影响。负面情绪和态度可能反过来影响个人的能力和表现。

即使是一次性的粗鲁事件，不仅会减少帮助性，还会影响人们的客观认知功能和创造力。此外，对粗鲁行为的认知也可能成为在紧急情况下避免直接沟通的一个因素，或避免解决临床护理标准异质性的一个潜在原因，从而直接影响患者的安全。

早在2008年，美国联合委员会就发出了警告，称医疗保健专业人员中粗鲁的语言和敌对行为对患者的安全和护理质量构成严重威胁。

那么问题就出现了，我们可以做些什么来预防和避免RDA沟通和破坏性行为呢？

布拉德利等人确定了五个关键主题，以回答为什么会发生粗鲁行为。这些关键主题是工作量、缺乏支持、患者安全、层次结构和文化。过度劳累和支持不足都是相对常见的工作经历。然而，并不是所有的紧急和高强度的专业都表现出粗鲁。所以，这还必须涉及到其他因素。医生表现出破坏性行为的原因是复杂的和多因素的。这种行为通常是由个人问题和个人环境，以及工作场所环境和文化中的外部因素共同引发的。

然而，患者的安全是至关重要的，因此，对粗鲁行为的担忧，和RDA沟通永远不应该干扰在危急情况下的主动的人际沟通。医疗机构可以尽量减少影响因素，如过度工作和缺乏对医生的支持。这可能有助于改善工作场所中的RDA沟通。然而，粗鲁与医学中某些专业文化和等级制度的纠缠表明，需要一种更深入的方法来解决这个问题。

有效的沟通对于预防不良围手术期事件的发生至关重要。主动的人际沟通包括清楚地陈述一个人的想法或感受，或为自己而站，而不引起冒犯或对他人采取攻击。

麻醉医生的状态

许多因素会影响麻醉医生的专业表现。这些不仅包括外部因素（时间压力、成本限制、复杂环境和必须处理非常规事件）以及个人因素，例如人格、 压力、身心状态和局限性（图 2）。麻醉医生的心理生理状态可能会影响他／她的表现和错误的发生率。所涉及的因素是人格特征以及直接和潜在压力的影响。

图2 

影响麻醉医生工作表现的因素。这是受到外部组织因素的影响，如时间压力、工作量、财务问题、在复杂系统中工作的必要性，以及必须处理非常规事件的事实。此外，表现也受到个人因素的影响，如一个人的个性、生理和精神状况，以及存在的身体和精神上的限制。最后，疲劳对麻醉医生的工作表现有重要的影响。疲劳会受到外部组织因素和个别因素的综合影响。

人格

有人认为，具有某些人格特质的医生倾向于选择特定的医学专业。据报道，需要应对高压力情况的麻醉医生比全科医生更聪明，自给自足，占主导地位，紧张和内向。具有某些特定人格特征的人也可能会经历更强烈的压力。例如，在vanderWal等人的一项研究中，神经质（经历大量压力）是增加心理痛苦的最重要因素，而外向作为一种性格特征似乎具有保护作用。

精神压力

压力被定义为“一个人在某种情况下的需求和能力之间的差异，导致记忆受损、注意力不集中和决策困难”。

根据定义，麻醉学是一个职业，其中可能会出现急性压力情况，并且特定的压力水平已被认为有利于最佳任务表现。然而，让一个已经有压力的麻醉医生（因为个人的压力因素）来处理危机的情况，为灾难的发生创造了一个完美的场景。在航空领域，这种类似的情况被称为有危险的飞行员。

压力源可能以多种形式出现。它们可能是时间和地点，比如夜班、噪音和炎热。更遥远但同样小的因素，如家庭和经济上的担忧、职业的不确定性、不寻常或过度的工作安排的影响、糟糕的团队合作以及对以前事件或事故的记忆。后者发生后的汇报和支持不足可能导致内源性应激增加和事故复发风险的恶性循环。

身体和精神状态和局限性

疲劳

疲劳增加不良事件的风险，损害患者安全，并增加影响个人安全和健康的风险。由于疲劳而经常观察到的问题包括注意力不足、无法保持专注、动机降低、问题解决能力低下、困惑、易怒、沟通障碍、错误的信息处理和反应能力减弱。

早在2011年，警讯事件警报就解决了延长工作日或累计延长工作时间导致疲劳的影响和风险。他们提出了管理层应采取若干行动，以改进工作时间表。

老龄化

随着我们社会的人口老龄化，医生也在老龄化。这导致越来越多的老年医生参与实践，医疗保健界就医生能力和老龄化医生技能的保持进行了新的讨论。老化的影响可能在不同的医生之间有显著差异。然而，研究一致显示，与年龄相关的认知和感觉能力下降，以及对当前管理策略的了解和对医疗护理标准的遵守程度下降。医生的年龄和临床结局之间的关系已经被证明，这表明老年医生的患者的死亡率更高，特别是在执业量减少的医生中。

随着医生年龄的增长，临床医生和医疗保健系统的领导者正在努力决定改变或结束医疗实践的正确时机。

有人建议在老年麻醉医生退休前进行模拟，以协助他们。此外，标准化的结束时间表可能不仅对医生本身有益，而且对他们的部门和患者也有益。例如，这种策略可能包括，60岁及以上的人不再有随叫随到的职责，65岁及以上的人不再有需要高灵敏度的病例，以及在70 岁时从手术室临床实践岗位退出（如果需要，可以继续进行非手术室临床或其他非临床活动）。

身体损害

多达三分之一的麻醉医生在其职业生涯中很可能遭受某种程度的暂时性或永久性的损伤。一些身体状况可能被认为是日常生活中的轻微不便，可能对临床麻醉医生造成重大损害。例如，高达66％的麻醉医生出现听力受损，在嘈杂的手术室中可能会变得特别成问题，并使具有轻度听力障碍的麻醉医生难以听到重要的提示。视力的丧失也可能干扰技术行为的顺利表现，如提供静脉通路、插管和其他。力量、敏捷性和精细运动技能可能会受到损害，从而干扰正常耐受良好的麻醉实践。每一个想要保持临床活跃的麻醉医生，都应该保持身体上的能力，能够有效地管理麻醉，特别是危及生命的情况。

精神疾病

男性医生中报告的抑郁症患病率约为12．8％，而女性医生中报告的抑郁症患病率约为19．5％，与一般人群中报告的数字相当。由于各种原因，抑郁症和其他精神疾病经常没有被诊断出来，比如与精神疾病相关的耻辱，以及普遍不愿意承认自己任何情绪上的“弱点”。麻醉医生因自杀和药物相关死亡的风险增加。尽管密切监测和管理，但精神疾病不应妨碍安全实践，严重、不受控制的精神疾病可能导致的注意力问题、优柔寡断和判断力受损，可能会干扰提供安全的麻醉。

物质使用障碍

据估计，多达15％的执业医师（包括麻醉医生）将在职业生涯的某个阶段遭受药物滥用。发病率大致等于一般人群。与一般人 群相反，医生选择的药物是不太常见的非法药物，但更常见的是酒精和处方药。对于 麻醉学界来说，患有物质使用障碍的麻醉医生经常滥用高度成瘾和可能致命的麻醉药物，利用静脉注射途径。因此，他们从事毒品交易的犯罪行为，并因其物质使用而直接导致死亡的风险增加。文献中有限的报告表明，由于麻醉医生的药物滥用，患者受到伤害或由此引起的索赔。事实上，吸毒成瘾会损害医疗专业人员的充分功能，使他们无法再按照可接受的标准从事自己的职业。这可能会使患者的生命处于危险之中，并影响他们的术后结果。此外，在药物影响下工作的麻醉医生增加了他或她自己和整个团队在诉讼中的职业责任。

压力

在不同的报告中，麻醉医生的职业倦怠发生率差异很大，从10％到59％不等。它似乎发生在所有的职业阶段，并与紧张的工作情况有关。职业倦怠的后果是工作满意度下降、缺勤、人员流动和愤世嫉俗。这些工作中的影响经常对个人生活产生影响，如不快乐、焦虑、抑郁、孤立、滥用药物、摩擦和关系破裂以及离婚。医生的职业倦怠可能比其他职业有更严重的专业影响。事实上，医生的职业倦怠与不理想的患者护理相关，继而导致患者满意度降低和护理质量下降。这可能最终导致医疗差错，包括潜在的医疗事故诉讼和随后的诉讼，从而导致医疗护理人员和医院承担大量费用。

结论

在照料病人时，麻醉医生可能会忽视他们自己的健康和福祉。显然，为了熟练和自信地照顾他们的病人，他们必须首先确保自己的健康。医生健康的概念是多维的，包括与每个医生作为一个个体以及工作环境相关的因素。因此，为患者创造最佳的安全条件，需要在个人层面和工作条件上采取行动。

在个人层面上，麻醉医生必须积极参与自我调整，努力找到一个适当的工作－生活平衡，支持性的社交网络和足够的时间来放松。

在工作环境的层面上，麻醉实践和医疗机构应保持对医生的要求和为维持敬业、高效和满意的医生劳动力所提供的资源之间保持平衡。这些努力的最终结果将是麻醉医生处于最佳的个人和专业条件，以确保充分和安全的医疗质量，并应对任何意外的不良事件。

图文整理／吴晓彬