重症肌无力

病例

患者，女性，25岁，G3P2，孕24周，胎儿宫内死亡，拟行宫颈扩张及清宫术，有进行性加重的复视和吞咽困难症状。患重症肌无力（myasthenia gravis， MG）10年，2年前第二次妊娠的早期因胸腺瘤行胸腺切除术，术后症状消失不再服药。生命体征如下：脉搏60次／分，血压150／80 mmHg，呼吸频率20次／分。吸空气时动脉血氧饱和度为98％。身高155cm，体重65kg。

A．疾病与鉴别诊断

1．重症肌无力（MG）的临床进程是怎样的？

2．重症肌无力的病因是什么，如何诊断？

3．该患者的鉴别诊断需考虑哪些疾病？

4．重症肌无力（MG）与Lambert－Eaton肌无力综合征有何区别？

5．简述重症肌无力的临床分级。

6．重症肌无力患者的治疗措施有哪些？

7．手术对重症肌无力的治疗起何作用？

8．妊娠对重症肌无力的病程有何影响？

B．术前评估与准备

1．如何对这类患者进行术前评估？

2．术前需进行哪些实验室检査？

3．此类患者的术前用药应如何选择？

A．疾病与签别诊断

01重症肌无力（MG）的临床进程是怎样的？

MG以波动性的肌无力为其症状特征，此种肌无力随活动而加重，休息后可缓解。MG常常在数月至数年内隐匿起病。首发症状通常为眼部症状，包括上睑下垂和复视。眼外肌受累可从单一眼肌麻痹到全眼肌瘫痪不等。肌疲劳可致眼球震颤。瞳孔括约肌一般不受累及。80％〜85％的MG患者常常由眼部症状逐渐发展至全身性的肌无力。如果症状局限在眼部超过2年则预后较好。

延髓肌受累后出现构音困难、吞咽障碍以及咀嚼困难。经口进食减少以及经鼻反流可能引起体重减轻，发音带鼻音提示软腭松弛。累及面部肌肉，尤其是嘴角提肌（提上唇肌和提口角肌）时会出现肌无力特征性的“咆哮”面容。

四肢肌无力仅见于15％〜20％的肌无力患者。近端肌肉比远端肌肉更常被累及。偶尔，颈伸肌（头后大直肌，头后小直肌）可能出现肌无力，以致患者不能保持抬头位。

呼吸肌无力表现为呼吸困难，在仰卧位时尤为明显。若膈肌受累，则会出现咳嗽无力和不能发声。

许多因素可使MG症状加重，包括躯体和精神应激、感染、强日光照射（尤其眼征为主要症状时）、甲亢或感染时的体温升高。奎尼丁、普鲁卡因胺、氨基糖苷类、青霉素和钙通道阻滞药等药物也能使症状加重。治疗感染时若使用前述抗生素会使呼吸窘迫恶化，严重者必须机械通气。

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02重症肌无力的病因是什么，如何诊断？

MG是一种自身免疫性疾病，是由于运动终板上烟碱样乙酰胆碱受体（AchR）受到自身抗体和T细胞的攻击所引起。80％的全身肌无力患者和50％的仅有眼部症状的患者可检出抗体。通常可依据病史和临床检査做出MG的初步诊断，然后可通过一系列诊断性的检査进行确诊。应激耐受的临床检测包括向上凝视时间、保持手外展外伸位时间和肺活量测定。其他确诊MG的检测包括以下几个方面：

•电生理测试•药理测试•血清学测试

03该患者的鉴别诊断需考虑哪些疾病？

虽然该患者的诊断符合重症肌无力（MG），但是要考虑到有些疾病与MG非常相似， 应当仔细鉴别。肉毒杆菌中毒和Lambert－Eaton肌无力综合征（LES）都可引起肌无力和眼肌麻痹。肉毒杆菌中毒较早侵犯颅神经，瞳孔对光反射増强和反复神经刺激后肌反应増强的特点可与MG相鉴别。

LES引起远端肌无力，但活动后肌无力改善，50％伴发肺燕麦细胞肿瘤，它也可伴发一种表现为口干、直立位低血压和尿潴留的自主神经系统缺陷病。

甲亢也可表现为全身无力，但同时伴甲状腺功能异常。神经衰弱患者亦可诉肌无力，但其特征为当各肌群独立测试时肌无力消失。另外，渐进的眼外肌麻痹、限制性心肌病、肌营养不良、脑肿瘤、肌萎缩性（脊髓）侧索硬化、新斯的明敏感的肌无力性多肌症以及右旋毒霉胺、右旋筒箭毒碱、氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因胺和钙通道阻滞剂等药物都可引起肌无力样症状。

04重症肌无力（MG）与Lambert－Eaton肌无力综合征有何区别？

05简述重症肌无力的临床分级。

依据症状学归类的Osserman和Genkins临床分级如下：

1级：仅有眼部症状

1A级：眼部症状并有外周肌侵犯的肌电图表现

2A级：轻度全身症状

2B级：更严重且进展迅速的症状

3级：急性且于数周至数月内出现严重延髓肌症状

4级：病程晚期伴严重的延髓肌症状和全身无力

06重症肌无力患者的治疗措施有哪些？

MG可以采取多种不同的治疗措施，大体上分为：

•药物治疗

•手术

•血浆置换

通过抑制Ach的酶解，抗胆碱酯酶药延长神经肌肉接头突触后膜Ach的作用。抗胆碱酯酶药最常见的副作用由Ach的毒蕈样作用引起，包括心动过缓、胃肠绞痛、支气管痉挛和口腔及呼吸道分泌物增加。

过量使用抗胆碱酯酶药可引起胆碱能危象，表现为严重的肌无力，其机制为神经肌肉接头处过量的Ach引起肌纤维持续的去极化。胆碱能危象的肌无力症状可能被当作重症肌无力而误用抗胆碱酯酶药治疗，从而引起胆碱能危象加剧的恶性循环。临床上鉴别二者时，瞳孔大小可能提供肌无力的病因线索。重症肌无力患者因高碳酸血症引起交感神经兴奋和瞳孔扩大。而胆碱能危象时Ach引起瞳孔缩小。需注意的是以眼征为主要症状的患者对胆碱酯酶抑制剂的反应较差。

溴吡斯的明（麦斯提龙）是治疗重症肌无力的常用药物，它较少引起毒蕈碱样副作用。

依酚氯铵（腾喜龙）5〜10 mg静脉注射，通常用于两次常规抗胆碱酯酶药之间，以确定患者是否用药过量或不足。

糖皮质激素作为抗胆碱酯酶药治疗的补充而不是替代。适量的泼尼松治疗可使70％〜 80％的患者的症状于数周到数月内完全缓解。糖皮质激素对免疫系统的多个环节具有抑制作用，它可减少乙酰胆碱受体（AchR）抗体， 消除外周血淋巴细胞抗AchR活性。

大剂量糖皮质激素治疗常见的副作用包括全身免疫抑制、感染、白内障、肌病、骨质疏松、糖尿病和消化性溃疡。大多数患者每日需40〜60 mg泼尼松。

促肾上腺皮质激素（ACTH）用于严重MG患者的治疗，常用于糖皮质激素治疗失效后。然而ACTH治疗渐被血浆置换所取代。

血浆置换被证实可有效清除循环中的抗体，可用于稳定重症肌无力危象患者的病情或肌无力症状较重患者的术前治疗。治疗后，患者病情迅速改善，但效果短暂。血浆置换联合静脉输注浓缩免疫球蛋白400mg／（kg・d），隔天1次，连用5次，可快速改善病情，疗效持续数周。

07手术对重症肌无力的治疗起何作用？

尽管胸腺切除术的疗效数据来源于回顾性分析，它已被广泛地用于治疗重症肌无力，尤其是伴有胸腺瘤和较早岀现全身症状的重症肌无力。作为治疗MG行胸腺切除的目的就是为了消退症状，从而可以减少免疫抑制剂的使用剂量。

胸腺瘤见于15％的MG患者，胸腺增生见于80％ 的MG患者。胸腺切除术后临床症状的改善进一步证明胸腺与MG的联系，因此，胸腺切除术对多数MG患者可能是合理的选择。但是对青春期前的儿童及以眼征为主要症状的MG患者不应做胸腺切除。另外，如果药物治疗可使患者症状缓解，则该患者不宜作胸腺切除术。

MG胸腺切除的术式有经胸骨或经颈入路。经胸骨入路有较好的外科显露和更彻底的切除。经颈入路的主要优点是创伤小，死亡率约0％，与之相比，经胸骨入路的死亡率约为 9％。术后机械通气率在经颈入路为10％，而经胸骨入路为50％。

A8．妊娠对重症肌无力的病程有何影响？

妊娠期MG的病程无法预测，妊娠初期MG得到最佳控制并不意味着症状会随妊娠加重或消退。1／3的孕妇症状会加重，此种加重可发生于妊娠的任何时期，但多见于妊娠前三个月或产后一个月。妊娠中晚期20％〜40％的孕妇肌无力症状可改善。产后并发症如感染似乎使MG症状恶化的风险增加。MG母亲死亡率与MG病程长短呈负相关，在MG发病的第一年死亡率最高，MG发病7年后最低。

B．术前评估与准备

01如何对这类患者进行术前评估？

术前访视应当明确可能预测术后机械通气的相关因素，包括MG的病程和严重程度以及溴吡斯的明或其他药物的每日总用量。这些信息可指导麻醉医师制订麻醉计划，选择术前用药以及合理安排术后监护。

是否调整患者的抗胆碱酯酶药仍然极具争议。对轻症患者，停用抗胆碱酯酶药似乎更合适，因为不停药会使患者麻醉中更易并发迷走性心律失常。此外，抗胆碱酯酶药抑制血浆胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶，因此酯类局麻药、琥珀醜胆碱和美维松的代谢可能减慢。当然，不能停药的患者应当继续抗胆碱酯酶药治疗，但是麻醉医师应当意识到术后抗胆碱酯酶药的需要量可能会显著减少。应当明确患者是否正在服用或过去一年内服用过糖皮质激素。

因为肌无力患者其他自身免疫性疾病的发生率较高，而这些疾病可能各有其自身的麻醉特点，应当警惕是否并发甲状腺功能减退、恶性贫血、系统性红斑狼疮和风湿性关节炎等。

02术前需进行哪些实验室检查？

应根据患者的病史决定需要作何实验室检査。除常规的术前实验室检査外应当排除电解质异常，尤其是低钾血症，它常会加重肌无力。因为多数本病患者服用糖皮质激素类药物， 应当检测血糖水平。应注意测定环抱霉素血浓度，以便调整剂最并防止其浓度超过中毒水平。并应检査血细胞计数和肝肾功能。

如果患者需在全麻下手术，术前血气分析和肺功能试验可作为术后拔管，尤其是术后需机械通气患者拔管的参照基础。一般来说，胸腺瘤患者肿物位于前纵隔，应注意其对气管的压迫与推移程度，因为这可能给气管插管造成困难。麻醉诱导时肌无力患者可能发生胸内气道或血管的阻塞，术前呼吸流量－容积环能区分是胸内或胸外阻塞。

03此类患者的术前用药应如何选择？

术前访视应当包括对麻醉过程以及术后机械通气的可能性向患者进行阐释，通常这有助于减轻焦虑并减少术前镇静药的用量。尽量避免使用对呼吸有抑制的药。格隆溴铵可用以减少胆碱酯酶抑制药引起的分泌物增加。术前服用糖皮质激素的患者围术期应当给予应激剂量的糖皮质激素。

笔记／陈凌君

排版／叮当丸子麻

且听下回分解

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