第二章 小儿麻醉的解剖与生理

1) 呼吸道解剖特点

① 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，会厌长 V 型(U) ，喉头位置高(C3~4， 成人 C5~6)，喉头漏斗状，鼻孔大小与环状软骨处相等。

② 6岁以下小儿气道最狭窄处在环状软骨平面，婴幼儿一般不选择有套囊导管。

③ 婴儿气管短，仅长 4.0~4.3cm，直径小，支气管分叉高（T2水平，成人T5平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。

④ 婴儿支气管平滑肌少，哮喘时，支气管扩张药治疗无效。

2) 呼吸生理

a) 呼吸动力学

① 胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能性呼吸道闭合(肺内分流，A-aDO2)

②肋骨呈水平位， 肋间肌及膈肌发育差，肌纤维缺乏或不足，呼吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、 呼吸衰竭。

③ 腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈肌活动，影响呼吸。

④外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力↑ 。

b) 呼吸功能

① 肺容量小，潮气量小（新生儿6~7ml/kg），生理无效腔大；

② 代谢率高，高氧耗(7-9ml/kg·min，成人 3ml/kg·min) ，增加呼吸频率满足高代谢；

③ 高闭合容积(肺内分流)

④ 肺泡通气量与功能残气量比 5:1，成人为 1.5:1，氧储备量低，吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速。

3) 婴儿呼吸系的特征

① 头舌大、颈短、气道狭窄

② 唾液及呼吸道分泌物较多，呼吸道易阻塞。

③ 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，易呼吸抑制。

④ 换气效率不佳，易缺氧。

⑤ 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。

⑥ 应特别重视呼吸的管理

2循环系统：

1) 解剖特点

① 卵圆孔和动脉导管闭合，肺循环建立，体循环压力迅速增加超过肺循环。早产、缺氧、感染、酸中毒、CO2蓄积、低体温等导致胎儿循环重新形成或持续存在，引起严重的低氧血症。

② 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心肌收缩性差，每搏量较小。

③ 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，CO呈心率依赖性。

④ 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向

2) 心率、心律和血压

① 2岁以下的小儿主要靠心率较快维持心脏排血量和血压。

② 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理。原因：麻醉过深、缺氧等。

③ 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因。

④ 血压：外周血管阻力低，血压较低(新生儿SBP 60~80mmHg，DBP 30~50mmHg，HR120~140/min)

3) 血容量

① 新生儿 85ml/kg、婴幼儿 80ml/kg、5岁 75ml/kg

② 压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充。

③ 耐受 20%以下失血，Hct 25%为输血最低标准。

3神经系统

① 神经髓鞘：发育不完整，脂溶性药物作用增强。

② 脊髓末端出生时在L3，1岁升至L1。

③血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，作用增强(如阿片类)。

④神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。

⑤伤害性刺激：感知疼痛，完善的麻醉镇痛。

4肝肾功能和胃肠系统

① 肝酶：发育不成熟。药物的结合能力差，降解反应减少，清除半衰期延长。

② 肝糖原：储备少，低血糖和酸中毒倾向。

③ 血浆白蛋白：含量低，血浆游离药物浓度高。

④ 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好，易失钠失钾，产生低钠、钾血症。水转换率较成人大，易脱水。

⑤胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流。

5氧代谢和体液平衡

① 基础代谢率高，组织耗氧率高，呼吸功能储备有限，围术期易发生低氧血症。

② 细胞外液占体重比例大：新生儿 35~40%，小儿 30%，成人 20%；小儿水转换率比成人大。

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体表面积大，易发生低体温

① 新生儿体温调节机制不全，无寒战反应，只能通过褐色脂肪以化学方式产热。

② 对手术室环境温度要求：新生儿：26~27℃，婴儿：25~26℃。

③皮下脂肪少，麻醉中产热少、散热多，T↓→麻醉加深、呼吸循环抑制、苏醒延迟。

④新生儿术前高热、脱水、环境温度高、应用阿托品、CO2蓄积等→麻醉中T↑→缺氧、代谢↑、惊厥、昏迷。

影响药物反应的因素：身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。

① 水多：体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量以达到所需的血药浓度(如抗生素、琥珀胆碱)。

②脂肪及肌肉较少：脂溶性药物(如硫喷妥钠)，再分布至肌肉的药物(如芬太尼)，作用时间延长。

③ 药物半衰期长：肝酶系统不全，血液及血浆酶活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低。

④ 2岁以下小儿药物半衰期较成人延长，2~10岁较成人缩短，10岁以后接近成人。

①吗啡：呼吸抑制敏感，减少用量

②哌替啶：代谢产物甲基哌替啶可致惊厥

③Fentanyl：延迟性呼吸抑制，呼吸遗忘。

④ Sulfentanil：心动过缓及无节律。

⑤Remifentanil：超短效，术后疼痛。

⑥Alfentanil：清除时间较 Fentanyl 更短，个体差异大。

① 去极化肌松药(司可林)：欠敏感，剂量大，心动过缓，阿托品预防。

② 非去极化肌松药：敏感

a) 泮库溴铵：长效，加快心率；

b) 阿曲库铵：中效，组胺释放

c) 维库溴铵：中效，无组胺释放

d) 罗库溴铵：短效，起效快，恢复快

小儿对所有的氟化类吸入麻醉药都比成人耐受，即MAC高于成人，在相同MAC下需吸入比成人更多的麻醉药。

                                                    整理：陈凌君

                                                    排版：程罗娜