第二章 小儿麻醉的解剖与生理
1) 呼吸道解剖特点
① 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄,会厌长 V 型(U) ,喉头位置高(C3~4, 成人 C5~6),喉头漏斗状,鼻孔大小与环状软骨处相等。
② 6岁以下小儿气道最狭窄处在环状软骨平面,婴幼儿一般不选择有套囊导管。
③ 婴儿气管短,仅长 4.0~4.3cm,直径小,支气管分叉高(T2水平,成人T5平面)。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同,如气管导管插入较深,导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。
④ 婴儿支气管平滑肌少,哮喘时,支气管扩张药治疗无效。
2) 呼吸生理
a) 呼吸动力学
① 胸壁顺应性高,肋骨对肺的支持少,功能性呼吸道闭合(肺内分流,A-aDO2)
②肋骨呈水平位, 肋间肌及膈肌发育差,肌纤维缺乏或不足,呼吸肌易疲劳,导致呼吸暂停、 呼吸衰竭。
③ 腹式呼吸为主,腹腔内容物增加,影响膈肌活动,影响呼吸。
④外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多,阻力分布不均匀,分泌物、感染,阻力↑ 。
b) 呼吸功能
① 肺容量小,潮气量小(新生儿6~7ml/kg),生理无效腔大;
② 代谢率高,高氧耗(7-9ml/kg·min,成人 3ml/kg·min) ,增加呼吸频率满足高代谢;
③ 高闭合容积(肺内分流)
④ 肺泡通气量与功能残气量比 5:1,成人为 1.5:1,氧储备量低,吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速。
3) 婴儿呼吸系的特征
① 头舌大、颈短、气道狭窄
② 唾液及呼吸道分泌物较多,呼吸道易阻塞。
③ 胸廓不稳定,肋骨水平位,膈肌高,腹部膨隆,呼吸肌力量薄弱,易呼吸抑制。
④ 换气效率不佳,易缺氧。
⑤ 呼吸节律不规则,各种形式的呼吸均可出现。
⑥ 应特别重视呼吸的管理
2循环系统:
1) 解剖特点
① 卵圆孔和动脉导管闭合,肺循环建立,体循环压力迅速增加超过肺循环。早产、缺氧、感染、酸中毒、CO2蓄积、低体温等导致胎儿循环重新形成或持续存在,引起严重的低氧血症。
② 心肌结构:心肌发育差,心室顺应性低,心肌收缩性差,每搏量较小。
③ 对容量负荷敏感,对后负荷增高的耐受性差,CO呈心率依赖性。
④ 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向
2) 心率、心律和血压
① 2岁以下的小儿主要靠心率较快维持心脏排血量和血压。
② 心动过缓常有原因,不能耐受,必须处理。原因:麻醉过深、缺氧等。
③ 心率快能耐受,一般不需处理,除非有明显诱因。
④ 血压:外周血管阻力低,血压较低(新生儿SBP 60~80mmHg,DBP 30~50mmHg,HR120~140/min)
3) 血容量
① 新生儿 85ml/kg、婴幼儿 80ml/kg、5岁 75ml/kg
② 压力感受器发育不良,对低血容量反应差,应注意术中补充。
③ 耐受 20%以下失血,Hct 25%为输血最低标准。
3神经系统
① 神经髓鞘:发育不完整,脂溶性药物作用增强。
② 脊髓末端出生时在L3,1岁升至L1。
③血脑屏障:通透性高,药物在脑内的浓度高,作用增强(如阿片类)。
④神经肌肉接头:发育不成熟,对非去极化肌松剂敏感。
⑤伤害性刺激:感知疼痛,完善的麻醉镇痛。
4肝肾功能和胃肠系统
① 肝酶:发育不成熟。药物的结合能力差,降解反应减少,清除半衰期延长。
② 肝糖原:储备少,低血糖和酸中毒倾向。
③ 血浆白蛋白:含量低,血浆游离药物浓度高。
④ 新生儿肾浓缩功能差,稀释功能好,易失钠失钾,产生低钠、钾血症。水转换率较成人大,易脱水。
⑤胃肠:吞咽协调差,胃食管易反流。
5氧代谢和体液平衡
① 基础代谢率高,组织耗氧率高,呼吸功能储备有限,围术期易发生低氧血症。
② 细胞外液占体重比例大:新生儿 35~40%,小儿 30%,成人 20%;小儿水转换率比成人大。
6
体表面积大,易发生低体温
① 新生儿体温调节机制不全,无寒战反应,只能通过褐色脂肪以化学方式产热。
② 对手术室环境温度要求:新生儿:26~27℃,婴儿:25~26℃。
③皮下脂肪少,麻醉中产热少、散热多,T↓→麻醉加深、呼吸循环抑制、苏醒延迟。
④新生儿术前高热、脱水、环境温度高、应用阿托品、CO2蓄积等→麻醉中T↑→缺氧、代谢↑、惊厥、昏迷。
影响药物反应的因素:身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。
① 水多:体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人,水溶性药物分布容积较大,需较大剂量以达到所需的血药浓度(如抗生素、琥珀胆碱)。
②脂肪及肌肉较少:脂溶性药物(如硫喷妥钠),再分布至肌肉的药物(如芬太尼),作用时间延长。
③ 药物半衰期长:肝酶系统不全,血液及血浆酶活力和血浆蛋白低,蛋白结合率低,肾小球滤过率低。
④ 2岁以下小儿药物半衰期较成人延长,2~10岁较成人缩短,10岁以后接近成人。
①吗啡:呼吸抑制敏感,减少用量
②哌替啶:代谢产物甲基哌替啶可致惊厥
③Fentanyl:延迟性呼吸抑制,呼吸遗忘。
④ Sulfentanil:心动过缓及无节律。
⑤Remifentanil:超短效,术后疼痛。
⑥Alfentanil:清除时间较 Fentanyl 更短,个体差异大。
① 去极化肌松药(司可林):欠敏感,剂量大,心动过缓,阿托品预防。
② 非去极化肌松药:敏感
a) 泮库溴铵:长效,加快心率;
b) 阿曲库铵:中效,组胺释放
c) 维库溴铵:中效,无组胺释放
d) 罗库溴铵:短效,起效快,恢复快
小儿对所有的氟化类吸入麻醉药都比成人耐受,即MAC高于成人,在相同MAC下需吸入比成人更多的麻醉药。
整理:陈凌君
排版:程罗娜
参与评论
登录后参与讨论 0/1000