头皮、颈部和躯干的神经阻滞:技术

Luffy麻醉频道 2021-09-22

神经阻滞腹直肌健康

14008 字丨阅读本文需 46 分钟

引言 — 头皮、颈部、胸部和腹部的神经阻滞可用于多种手术的术中麻醉和/或术后镇痛。本专题将讨论这些解剖区域的神经分布、这类阻滞所用的技术和药物,以及这类阻滞的特异性并发症。适应证、禁忌证、与所有外周神经阻滞技术的比较、所用设备,以及所有神经阻滞的共同并发症将单独讨论。用于清醒插管气道麻醉的神经阻滞,以及眶下神经阻滞和颏神经阻滞,也将单独讨论。

头皮神经阻滞 — 与传统的局部麻醉剂(local anesthetic, LA)浸润相比,个体化、靶向的头皮神经阻滞已发展成熟、有效的技术[1-4]。头皮神经阻滞可用于清醒情况下和常规的颅骨切开术、脑深部电刺激、立体定向手术、儿科患者的颅缝早闭修复和头颈部的慢性疼痛综合征[1-3]。

在颅骨切开术中实施头皮阻滞是为了减弱颅骨钢钉刺入导致的血流动力学反应,以及减轻术后疼痛[4-6]。术前头皮神经阻滞可减少术中阿片类药物的需要量,这有利于术后早期神经功能评估[5-7]。例如,2013年一项包括7项试验共320例患者的meta分析发现,使用头皮神经阻滞后,颅骨切开术后最长12小时的疼痛评分下降,并且在术后最初24小时内阿片类药物的累计需要量减少[1]。(参见“颅骨切开术的麻醉”,关于‘手术步骤’一节)

解剖学 — 三叉神经及其3条分支,以及C2和C3颈神经根的2条分支支配前方头皮和后方头皮神经(图 1)[2,3]。眶上神经和滑车上神经是支配前额和上眼睑的感觉神经。它们来自三叉神经眼支(V1)。颧颞神经来自三叉神经上颌支(V2),支配眼外眦外侧的小部分区域。耳颞神经是三叉神经下颌支(V3)的一个分支,支配耳前和耳上方区域感觉。枕大神经来自C2后支,在枕动脉内侧上行通过后方头皮。枕小神经起源于C2、C3的腹侧支,从颈部后方向上走行支配耳后头皮(图 2)[2,3]。

头皮神经阻滞技术 — 完整的头皮阻滞需要阻滞每侧的6条神经。使用长效LA(如,0.25%或0.5%布比卡因,或者0.2%或0.5%罗哌卡因)、1.5英寸的25G或27G穿刺针,采用下列技术来实施头皮神经阻滞(图 3):

●眶上神经和滑车上神经–患者取仰卧位,在眶上嵴的内侧1/3处可触及眶上切迹。此切迹通常位于瞳孔中点的正上方(图 4)。垂直皮肤进针至0.5-1cm深,直到触及头骨。退针稍许,然后在回抽无异常后注射LA3mL阻滞眶上神经。在皮下向内侧调整穿刺针方向,继续进针约1cm,回抽无异常后注射LA2-3mL阻滞滑车上神经。如果引起感觉异常,注射前应该重定位穿刺针。

●耳颞神经–采用以下技术能使麻醉面神经的可能性减至最小,面神经行走在耳屏水平的耳颞动脉旁[8]。

在耳屏水平的头侧1cm处可触及颞浅动脉。然后紧邻颞动脉后方垂直于皮肤进针。当穿刺针穿过颞肌筋膜、深度为1-2cm时,通常可有阻力消失感或突破感。回抽无异常后在筋膜下注射LA2mL,并于退针时在筋膜表面另外注射LA1mL。

●颧颞神经–在紧邻眼外眦外侧处沿颧弓可触及一个凹槽。在该点垂直于皮肤进针并推进,直到穿过颞肌筋膜时感觉到阻力消失感或突破。回抽无异常后,在筋膜下注射LA1-2mL。

●枕大神经–在枕骨隆凸和乳突之间的中间位置可触及枕动脉。然后在枕动脉内侧进针,并在回抽无异常后注射LA5mL。

●枕小神经–在枕大神经阻滞的注射点外侧2.5cm处进针,回抽无异常后注射LA5mL。

并发症 — 耳颞神经阻滞可导致暂时性面神经麻痹[8,9]。面神经阻滞应为自限性的,而且应随头皮神经阻滞效果减退而消退,但面神经阻滞可能使手术相关面神经损伤的评估复杂化。最大程度减少用于耳颞神经阻滞的LA注射体积,并按照上文介绍的方式实施神经阻滞,可降低面神经阻滞的发生率[8]。

颈神经丛阻滞 — 颈浅丛和颈深丛阻滞是用于颈部手术的外周神经阻滞。也有研究报道使用颈中间丛阻滞。这些阻滞可被用作颈动脉内膜切除术的主要麻醉方式,在颈动脉内膜切除术中对清醒患者进行的神经功能监测可识别脑部血栓栓塞事件或缺血性事件。在这种情况下,颈神经丛阻滞的阻滞范围可不同,外科医生可能需补充LA浸润。(参见“颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术的麻醉”,关于‘局部/区域麻醉技术’一节)

颈神经丛阻滞还在甲状腺、甲状旁腺、气管和锁骨内侧术后,颈椎操作及其他颈部操作后术后疼痛控制[10,11]。

出于以下原因,很少进行颈深丛阻滞,尤其是基于解剖标志技术进行的颈深丛阻滞:

●与颈浅丛阻滞相比,颈深丛阻滞的严重并发症(如,LA注入椎动脉或硬膜下)发病率更高。(参见下文‘并发症’)

●颈深丛阻滞比颈浅丛阻滞发生阻滞不充分更常见[12]。

●辅以术中颈部浸润的颈浅丛阻滞往往足以提供术后镇痛。

●与颈浅丛阻滞相比,颈深丛阻滞更难操作。

解剖学 — 颈丛由前4节颈椎神经(即C1-C4)的腹侧支组成。C2-C4前支从胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle, SCM)的后缘穿出(图 5)。颈丛有4条皮支,这些皮支均来自C2-C4。这些皮支分别为枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。颈丛支配前外侧颈部和后外侧头皮的皮肤、耳周皮肤及颈部肌肉,包括斜角肌和带状肌(图 6)。颈丛还发出膈神经(C3-C5)支配膈肌[12,13]。

通过注射的位置与两层颈深筋膜(即,浅层或封套层和深层)的关系来界定颈神经丛阻滞。颈浅丛阻滞是在封套层表面注射,颈中间丛阻滞是在这两层之间注射,颈深丛阻滞则是在深筋膜深层以下注射[14]。

颈神经丛阻滞技术

●颈浅丛阻滞技术–颈浅丛阻滞的方法容易掌握、引起的并发症少且常不需要超声引导。尽管如此,我们仍首选超声引导,因为超声引导可看到穿刺针穿过SCM,使LA更准确的沉积在SCM的后筋膜层内。使用超声还可识别中央血管,引导穿刺针远离更表浅的血管(如,颈外静脉),并可避免LA扩散入肌间神经丛。

患者取仰卧位,头稍微偏向阻滞对侧。

•超声引导–超声引导可以和以下技术同时进行:

-将小型线性超声探头横向放置在胸锁乳突肌后缘的乳突与C6横突连线中点处(图 7和图片 1)。可见SCM肌肉的后筋膜。在看到颈丛时,其可能显像为紧邻SCM后缘深部或外侧的一系列小椭圆形低回声(黑色)影。

-在换能器平面内进针(图片 2)并推进,直到针尖靠近神经(影像 1)。回抽无异常后注入LA10mL,每次5mL,两次注射之间轻轻回抽。如果没有看到颈丛,则把穿刺针针尖置于SCM后筋膜与下方椎前筋膜之间的平面内。推进穿刺针的同时注入LA10mL,注射间隙进行回抽。应可见LA在筋膜层中扩散。

•解剖学技术–沿着SCM的后缘画一条线连接乳突和C6横突(即,Chassaignac结节)(图 7)。在此线的中点处进针。回抽无异常后,沿着SCM的后缘以每次5mL分次注入LA10-15mL,在穿刺针插入点上方和下方2-3cm呈扇形注射,并在注射间隙轻轻回抽。应当避免使注射深度超过2cm,以减少对深部血管和神经的损伤。

●颈深丛阻滞技术–颈深丛阻滞实质上是一种颈椎旁阻滞,与胸部和腹部区域的椎旁阻滞有相似的解剖学特点和并发症。(参见下文‘胸部椎旁阻滞’和“下肢神经阻滞:技术”,关于‘腰丛(腰大肌间沟)阻滞’一节)

在称为Chassaignac结节的C6水平实施基于解剖标志的颈深丛阻滞。当使用超声引导时,LA可精确地沉积于更偏向头侧的C2-C4横突处的椎旁间隙内,同时可避免血管和椎管内的并发症。

患者取仰卧位,头稍微偏向阻滞对侧。

•超声引导–我们认为应在超声引导下实施颈深丛阻滞。可使用以下技术[15]:

-在紧邻乳突下方横断面放置小型线性超声探头。在乳突和C6横突的连线上向尾侧扫描。显像椎动脉环,以避免误穿血管。C2横突在椎动脉环尾侧1cm左右或接近椎动脉,应通过强回声骨性结构来辨认,表现为骨深面较暗的大无回声影。

-在换能器平面内(图片 2)进针,方向由前向后,继续进针直到针尖触及C2椎骨横突的浅表尖端。回抽无异常后注入LA5mL。应可见LA扩散到横突周围。

-向尾侧扫描至C3、C4的横突,并重复注射。

•解剖学技术–在无法使用超声的情况中,可采用以下基于解剖标志的方法:

-从环状软骨到SCM后缘画一条线。在此处用手指向后内侧按压可触及骨性C6横突(即,Chassaignac结节)。向后内侧且向下方进针1-2cm,触及横突后停止进针。回抽无异常后,以每次5mL分次注入LA15-20mL,频繁回抽。避免扇形注射和注射深度超过2cm(图 7)。

●颈中间丛阻滞技术–颈中间丛阻滞为稍微更偏向后方的C4处颈浅丛阻滞。LA沉积在颈后三角中的颈浅筋膜和颈深筋膜之间[16]。使用超声引导来实施这种阻滞,如下:

•小型线型超声探头横向放置在C4横突水平处的颈后三角内。在换能器平面中以由前向后的方向进针,穿过SCM和椎前筋膜。颈后间隙浅表以椎前筋膜为界,内侧以深部颈椎前筋膜为界,后方以中斜角肌或肩胛提肌为界,前方以头长肌或前斜角肌为边界。

•回抽无异常后以每次5mL分次注入LA15mL,在注射间隙轻轻回抽。应可见LA扩散到上文介绍的间隙内。

局部麻醉剂的选择 — 对于大多数颈部手术,首选浓度相对较低的长效LA(如,0.2%-0.5%的罗哌卡因或0.25%-0.5%的布比卡因)。不需要更高的浓度,因为无需阻滞运动功能(表 1)[13]。

并发症 — 并发症罕见,但颈深丛阻滞的并发症比颈浅从阻滞常见[11-13]。使用颈深丛阻滞时,潜在的并发症包括血管内注入LA、呼吸功能损害伴膈肌或声带麻痹,以及非常罕见的鞘内注入LA。一项关于颈浅丛和颈深丛阻滞并发症的系统评价报道,使用颈深丛阻滞时转为全身麻醉更为多见(OR 5.15)[12]。转为全身麻醉的最常见原因为阻滞失败和患者焦虑或不配合。

胸部阻滞 — 胸部外周神经阻滞包括肋间阻滞、胸部椎旁阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB)和胸肌区筋膜间阻滞。

肋间神经阻滞 — 可单独阻滞各条肋间神经,用于胸部手术操作(如,开胸术、电视胸腔镜检查)、胸腔导管放置、乳房手术、肋骨骨折和上腹部操作的麻醉和/或镇痛[17,18]。每一肋间阻滞均可在选定节段处获得带状区域麻醉。肋间神经阻滞操作容易,但常需多次阻滞。

当用于治疗多处创伤性肋骨骨折的急性疼痛时,已有研究表明肋间神经阻滞可减少阿片类药物的需药量并改善肺力学[18-20]。

解剖学 — 肋间神经源于T1-T11胸脊神经腹侧支(图 8)[17,21]。T12对应的神经为肋下神经。其中第1-6条肋间神经被称为胸肋间神经。其余神经(T7-T11)支配胸部和腹部,组成胸腹肋间神经[17,21]。

胸脊神经根自椎间孔发出,并分成腹侧支和背侧支(图 9)。腹侧支进入每条肋骨下缘的肋沟,成为肋间神经。在每条肋骨下缘,肋间神经与肋间血管伴行在肋间最内肌与肋间内肌之间[19]。神经位于神经血管束最下方。胸肋间神经支配壁胸膜,其外侧皮支和前皮支分别提供胸外侧和前胸皮肤的感觉神经支配(图 10)[19]。

肋间神经阻滞技术 — 可采用解剖标志或在超声引导下行肋间阻滞。我们在超声引导下行肋间阻滞,以最大程度降低血管内注射和气胸的可能性,并增大可靠的皮区覆盖范围。在超声引导下,可在更靠近脊柱处(并在神经的更近端)实施注射,因为与解剖标志方法相比,此时肋骨的触诊不那么重要。因此,通过超声,注射能更可靠地在神经发出外侧支和前支之前阻滞该神经,从而增大全皮区麻醉的可能(图 9)。

患者可取侧卧位、俯卧位或坐位。

●超声引导–如可能,患者取俯卧位,双臂静置于头上(以旋转肩胛骨),并在腹部下方垫一枕头(图片 3)。如为使患者感觉舒适,也可取坐位或侧卧位。

•在矢状平面距离棘突4cm处放置超声换能器(图片 3)。肋骨显像为暗影;肋骨深处,可在肋间隙下方看到胸膜和肺。向后正中线滑动探头可看到肋骨过渡为脊柱横突,以此可确认肋骨(影像 2)。

•在换能器的平面内或平面外进针(图片 2和图片 4),并继续进针至针尖刚好在肋骨下缘。

•回抽无异常后,注入LA3-5mL;随着药物被注入,可见胸膜移开。

●解剖学方法–在腋中、后线触摸到肋骨,通常距离后正中线6-8cm。在肋骨下缘插入22-25G的穿刺针,进针方向大约偏向头侧20°,并继续进针至肋骨下0.5cm。回抽无异常后,注入LA3-5mL(图 9)。如果穿刺针触及骨部,则下移穿刺针来避开骨部。可根据手术需要在每一水平重复实施阻滞。

局部麻醉剂的选择 — LA被肋间隙血管快速吸收可能会缩短麻醉和镇痛的持续时间,并增加出现LA毒性的风险。加入肾上腺素可减少吸收、使用较低浓度的LA,而且能获得持续时间更长的阻滞。我们通常使用肾上腺素(1:200,000或5μg/mL)和0.2%的罗哌卡因或0.25%的布比卡因来镇痛。还应在麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit, PACU)或重症监护病房(intensive care unit, ICU)中监测患者30分钟,以观察LA的延迟吸收。

并发症 — 气胸是肋间阻滞的风险之一,使用超声引导下的肋间阻滞时发生的可能性更小。无症状性气胸和症状性气胸的发病率分别小于0.5%和0.1%[22]。症状性气胸通常可用穿刺减压治疗;极少需置入胸管。有可能出现LA毒性,尤其多次阻滞时。罕见的个案报道,如肋间阻滞时穿刺针针尖进入硬膜鞘,发生LA蛛网膜下扩散[23]。(参见“外周神经阻滞概述”,关于‘并发症’一节)

胸部椎旁阻滞 — TPVB是一种腔隙阻滞;其阻滞成功有赖于注入的LA在椎旁间隙内扩散。该阻滞可麻醉脊神经,因为它们自椎间孔发出并在椎旁间隙走行。TPVB可引起躯体神经和交感神经阻滞,类似于硬膜外阻滞所引起的阻滞。椎旁阻滞最常用于乳房切除术、乳房整形手术及其他乳房手术、胸外科手术、肾切除术和肋骨骨折的麻醉和/或镇痛。

在T4水平单次注射TPVB是乳房手术中全身麻醉的替代方案[24,25],有研究提出它是电视胸腔镜手术的唯一麻醉方法[26]。一项随机试验发现,与接受全身麻醉的乳房手术女性相比,在接受TPVB的乳房手术女性中,苏醒时间显著缩短、术后疼痛评分改善、镇痛药的需要量减少,呕吐的发生率下降[24]。术前TPVB还可能减少乳房手术后慢性疼痛的发生率[27,28]。回顾性分析提示,在采用TPVB行乳腺癌手术的患者中,转移率下降[29]。需要前瞻性试验确认这种潜在获益[30]。

与硬膜外阻滞相比,TPVB使单侧阻滞成为可能,可降低低血压、尿潴留、呼吸系统问题和术后恶心伴呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的发生率[31-33]。

解剖学 — 胸椎旁间隙是位于胸椎两侧的一个通道样腔隙,由脂肪组织、交感干和小血管填充。胸脊神经由椎间孔穿出后通过此间隙,然后成为肋间神经(图 11)[21]。

椎旁间隙后方以上肋横突韧带(superior costotransverse ligament, SCTL)为界,前外侧以壁胸膜为界,内侧以椎体和椎间盘为界。椎旁间隙外侧与肋间隙相连,并且SCTL延续为肋间内膜(internal intercostal membrane, IIM)或韧带。椎旁间隙内侧经由椎间孔与硬膜外隙相通,并通过椎前筋膜与对侧椎旁间隙相通。椎旁间隙颅侧与含臂丛、膈神经和颈交感干的脂肪组织紧紧相邻。椎旁间隙的尾侧范围仍有争议。一项尸体研究报道,腰肌的附着封闭了下方间隙[34],而其他研究者报道,胸椎旁注射液体可通过膈韧带扩散至腰丛[35,36]。

TPVB技术 — TPVB可通过1次或多次注射完成,采用解剖标志或超声引导来进行。我们首选超声引导,可精确定位注射、提高成功率和减少并发症,并避免穿刺针触及骨头引起疼痛,而后者在采用盲探穿刺技术时是必需的[21,37]。

无论采用哪一种技术,均要确认C7-T7的棘突。在该区域内C7的棘突通常最突出。肩胛冈对应T3,而肩胛骨下缘对应T7。在每个需要注射的水平的正中线外侧2.5cm处标记与横突相对应的穿刺点。

在T3或T4水平实施单次LA注射,还是间隔(T2/4/6或T3/5/7)实施多次注射,取决于所需阻滞的范围。当TPVB作为外科手术中的唯一麻醉时,多次注射可能更有效且更可取[38],而当此阻滞主要被用于术后镇痛时,单次注射阻滞可能一样恰当、有效[39]。

●超声引导–患者取俯卧位,腹下垫枕,手臂置于床边(图片 5)。

•将高频(5-19MHz)线性换能器置于所选脊柱水平中线外侧2cm处(图片 6和图片 7)。探头置于矢状面或横断面,在定位扫描期间应对两个成像平面均应进行探查,以更好地辨认标志。矢状面可提供更好的SCTL和胸膜显像,尤其是向外侧倾斜探头使超声束朝向内侧并且在倾斜方向转动探头时。然而,在矢状面可能很难获得骨性结构之间的最佳声窗,而且所需进针角度较陡[21]。

•横突表现为伴声影强回声。SCTL(或IIM)是以一定角度横跨邻近横突的亮白线。壁胸膜也可显像为横突和SCTL深面的亮白线(影像 3和影像 4)。

•在换能器平面内以尾侧向颅侧进针(图片 2)。由于穿刺针插入的角度陡,针尖难以显像。可注入少量LA,以协助穿刺针针尖显像。在推进穿刺针时,通常可看到SCTL凹痕,并且一旦穿刺针穿过,可能有突破感,而且在超声下可能看到明显的韧带回缩。

•如果计划实施多次注射,在回抽无异常后注入LA3-5mL。LA注射的目标是SCTL与胸膜之间的间隙;可观察到注射剂在韧带下方扩散,并常常向前推动胸膜(影像 5和影像 6)。通过超声成像也可观察到LA扩散到相邻水平[37]。

在其他水平按需重复此操作,可在多皮区实现麻醉和镇痛。通常根据皮区的需求在胸椎水平间隔实施注射,例如在T1/T3/T5或在T2/T4/T6,但很少超过3个水平。对于单侧阻滞,总量为15-20mL的LA通常已足够,这取决于实施的外科手术。

•可在需要阻滞的感觉神经分布的中央水平实施较大体积的LA单次注射,通常可覆盖4-5个皮区[39]。在这种情况下,识别椎旁间隙后,回抽无异常后以每次5mL分次注入LA15-20mL,并在注射间隙轻轻回抽。在超声下应可见LA从注射部位向头侧和尾侧扩散。

●解剖学方法–患者取坐位或侧卧位,脊柱弯曲呈驼背姿势。按照上文介绍的方法确定并标记注射点。

每次注射时使用25G穿刺针用LA浸润皮肤和皮下组织。以几乎垂直于皮肤插入长10cm的22G短斜面穿刺针,稍微朝向外侧,以避免发生气胸和椎管内注射。应该在2-4cm的深度触及横突;稍退针,然后将针尖朝向颅侧或尾侧以壁开横突。穿刺针应超过横突1cm;可有阻力消失感,但这种感觉微弱且并非总是可靠[40-42]。回抽无异常后注入LA5mL。按需在其他水平重复实施此操作,以在多个皮区实现麻醉。

连续胸部椎旁阻滞 — 可留置导管术后长时间镇痛。放置导管的技术与单次注射相同,使用超声引导或解剖学标志。

将高频(5-19MHz)线性换能器放置在所选脊柱水平中线外侧1-2cm处,矢状位或斜位。用17G或18G的Touhy穿刺针以尾侧至头侧的方向进针。通过穿刺针注入LA或盐水后,置入20G或19G的单孔或多孔硬膜外导管,导管应穿过并超出穿刺针针尖,以确保导管孔超出穿刺针,从而进入椎旁间隙内。

或者,可使用套管针器械包置入导管,可采用超声引导或解剖学标志技术或两种技术均采用。置入技术相同,但其导管滑过穿刺针末端,类似于静脉(intravenous, IV)导管置入。由于使用尺寸更小的穿刺针,所以采用套管针装置时导管周围渗漏和患者不适可能更少。然而,我们优选Touhy针进行连续TPVB,因为更新型的套管针系统更昂贵、证据更少,并且根据我们的经验,其使用可能存在技术难度。

用无菌密封剂(例如Dermabond)和无菌敷料将导管固定在皮肤上。

术后连续输注LA5-12mL/h。我们的做法如下:

●对于门诊患者,连续输注0.2%罗哌卡因,患者在离院前会收到一份综合指导资料,内容包括LA毒性的体征和症状、泵的维护信息和急性疼痛服务联系电话。

●对于住院患者,给予0.1%布比卡因,并按照急性疼痛管理服务指南随访患者。

局部麻醉剂的选择 — 对于单侧阻滞,我们通常使用20mL的0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因。如果计划实施双侧阻滞或者阻滞被用作全身麻醉的补充,我们降低浓度(如,降至0.2%罗哌卡因或0.25%布比卡因)和/或减少用量(如,降至每侧10-15mL),但其他中心在实施双侧TPVB时使用总量为40mL的0.5%布比卡因和肾上腺素(1:400,000)。

并发症 — TPVB的并发症不常见,盲探性解剖学方法的发生率在2.6%-5%之间[23,40,43]。报道的并发症包括Horner综合征、气胸、误穿血管和硬膜外或鞘内扩散。多个水平注射时气胸风险增加[25],有报道在使用联合神经刺激的解剖标志技术的病例中,有0.8%的病例发生气胸[32]。使用超声引导可降低胸腔穿刺意外的发生率。一项回顾性研究提示了这一点,该研究纳入超过1400例使用超声引导换能器平面内单次横向注射的TPVB,报道显示没有病例发生胸膜穿刺或症状性气胸[44]。

据报道,在6%-19%的患者中出现椎旁阻滞失败[32,45]。

TPVB是一种深部阻滞,在一个不可压缩的固定间隙内实施;如果发生出血,止血取决于患者的凝血能力。我们赞同美国区域麻醉和疼痛医学学会(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA)的推荐,即在实施TPVB等深部阻滞时遵循椎管内阻滞的抗凝指南[46]。(参见“接受抗凝或抗血小板药物治疗患者的椎管内麻醉(脊麻和硬膜外腔阻滞)”)

对于抗凝或因其他原因存在凝血障碍的患者,可行Ⅰ型胸神经阻滞(pectoral nerve blocks, Pecs)、Ⅱ型Pecs或锯肌平面(serratus plane, SP)阻滞替代TPVB。

胸壁筋膜间平面阻滞 — Ⅰ、Ⅱ型Pecs和SP阻滞均是外周神经阻滞,在胸壁肌肉间注射LA来麻醉走行于筋膜平面内的神经。这些阻滞可替代更有侵入性的椎旁和硬膜外阻滞,用于胸肌区手术的外科麻醉和术后镇痛[47-49]。

他们的应用如下:

●Ⅰ型Pecs–Ⅰ型Pecs可用于胸肌区浅表手术(如,单纯乳房切除术、乳房组织扩张器的放置、胸肌剥离、起搏器放置和Port-A-Cath置入)。

●Ⅱ型Pecs–Ⅱ型Pecs可用于前外侧胸和腋窝中更深层结构的镇痛。这种阻滞可在胸部的深部手术中使用(如,乳房切除术、肿瘤切除术和腋窝淋巴结清扫)[48,50]。Ⅱ型Pecs也与锁骨上臂丛阻滞联合,用于上臂动静脉瘘的建立[51-53]。

Ⅱ型Pecs可能比Ⅰ型Pecs更有效地阻滞T2-T4皮区,更适合于重建性乳房或前胸壁手术[48]。

●SP阻滞–与Ⅱ型Pecs一样,SP阻滞可用于前外侧胸和腋窝中深层结构的镇痛。与Ⅱ型Pecs相比,SP阻滞更向后扩散,并阻滞更多皮区(即,T2-T9)。SP阻滞可有效用于重大重建性乳房手术、前方开胸术、胸管放置和创伤性肋骨骨折的术后镇痛;还可有效用于乳房切除术和胸廓切开术术后的慢性疼痛综合征[47-49]。

解剖学 — 胸肌神经(外侧和内侧)起自臂丛束,支配胸大肌和胸小肌(图 12)。其中胸外侧神经(C5-C7)沿着胸大肌的底面、在胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面中走行,始终位于胸肩峰动脉外侧。胸内侧神经(C8-T1)也走行在胸大肌和胸小肌之间[48,54]。这些神经是超声通常不可见的小神经。

肋间臂神经(胸部神经,T2)、胸部肋间神经的外侧皮支(T2-9)、胸长神经和胸背神经以不同的解剖学路径走行,穿过前锯肌、肋骨和胸小肌之间的筋膜平面。这些神经支配这些区域的深层结构:前方、后方和外侧乳房;胸壁;腋窝结构;上腹部(图 10)[49,54]。

Ⅰ型Pecs阻滞 — Ⅰ型Pecs阻滞是在胸大肌与胸小肌之间的平面中注射LA,麻醉胸外侧神经和胸内侧神经。需超声引导实施Ⅰ型Pecs。

●将线性高频超声探头旁矢状位放置于锁骨下方,紧邻喙突内侧。发现胸大肌和胸小肌(影像 7)。使用彩色血流多普勒,向外侧旋转探头,以识别胸大肌与胸小肌之间的胸肩峰动脉的胸肌支、避免误穿,并且使LA更精确地沉积在神经周围。

●在平面内进针(图片 2),将穿刺针的针尖置于胸大肌与小肌之间的筋膜平面中。

●回抽无异常后以每次5mL分次注入LA10mL,注射间隙轻轻回抽。

Ⅱ型Pecs — Ⅱ型Pecs,又称改良Ⅰ型Pecs,其目标在于阻滞胸神经、肋间臂神经、3-6肋间神经和胸长神经。首先按上文所述方法实施Ⅰ型Pecs,然后在胸小肌和前锯肌之间的平面进行第2次注射以完成改良Ⅱ型Pecs。使用超声引导阻滞操作。

●按上文所述方法实施Ⅰ型Pecs。探头方位与Ⅰ型Pecs相同,向尾侧滑动,识别腋动脉深面的第1肋(影像 7)。肋骨影显像为亮白的强回声结构。确认第1肋后,向外侧和尾侧移动探头,同时计数肋骨。向腋窝滑动超声探头,直到在外侧胸壁腋中线处见第3肋。超声束向内侧指向肺。在第3肋水平,可见胸大肌与胸小肌,以及前锯肌的附着点。也应识别出强回声(白色)的胸膜,见肺随着呼吸在胸膜下滑动。如识别肋骨困难,探头指向内侧可能有帮助。

●在平面内进针(图片 2),穿过胸肌和前锯肌,直到触及肋骨。退针稍许,使针尖停留在前锯肌深面,紧邻肋骨顶部。若对锯肌的成像不佳,可将LA注入胸小肌深面。其目标为穿过胸小肌深面的腋鞘而刺入腋腔。可在前锯肌的上方或下方注射,但必须注入胸小肌深面。

●回抽无异常后以每次5mL分次注入LA共20mL,在注射间隙轻轻回抽。

锯肌平面阻滞 — SP阻滞可麻醉胸部肋间神经,用于外侧胸壁的镇痛。通常阻滞T2-T9肋间神经[49]。SP阻滞是Ⅱ型Pecs更向后外的调整;不会联合实施这两种阻滞。使用超声引导实施SP阻滞。

●将线性高频超声探头矢状位放置在锁骨中点下方(影像 7)。向下外侧移动探头,计数肋骨直到在腋中线上识别出第5肋。识别出后方浅层的背阔肌、上方的大圆肌和下方深处的锯肌,覆盖在第5肋上。

●在探头平面内从内侧进针(图片 2),并将针尖定位于锯肌之上。

●回抽无异常后以每次5mL分次注入LA共20mL,注射间隙回抽。

局部麻醉剂的选择 — 这些胸壁阻滞均使用长效LA(如,0.25%布比卡因或0.2%罗哌卡因)。

并发症 — 到目前为止,尚无Ⅰ型Pecs、Ⅱ型Pecs或SP阻滞的并发症报道。理论上的并发症包括:气胸、LA全身毒性及损伤胸长神经的可能性,后者会引起翼状肩胛。

腹部阻滞 — 多种外周神经阻滞可用于腹壁手术的麻醉和/或镇痛。下胸段肋间神经阻滞可用于上腹部手术(如,胆囊切除术、肋下切口)。(参见上文‘肋间神经阻滞’)

其他腹部外周神经阻滞是将LA注入外周神经走行的筋膜间平面内来实施的。这些阻滞包括:

●腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞

●髂腹股沟(ilioinguinal, II)和髂腹下(iliohypogastric, IH)阻滞

●腹直肌鞘阻滞

●腹横筋膜平面阻滞

这些区域阻滞技术可用于多种腹壁切口手术时全身麻醉的补充。单侧阻滞用于单侧手术,例如阑尾切除术、胆囊切除术和肾移植,而双侧阻滞用于腹中线或横切口手术,例如腹疝或脐疝、结肠造口术闭合、剖宫产、子宫切除术或耻骨后前列腺根治切除术[55-65]。

解剖学 — 腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜感觉神经支配来自胸腹肋间神经腹侧支(即,T7-T11)、肋下神经和L1脊神经。II和IH神经起于腰丛(L1),支配腹股沟、髂上部和大腿皮肤感觉(图 10和图 8)。所有这些神经发出的皮支以不同解剖路径穿过腹横肌(transversus abdominis, TA)和腹内斜(internal oblique, IO)肌,并在TAP内走行[56-58]。在半月线旁腹直肌的外侧边缘,前皮支聚集于腹直肌后,穿过此肌肉,止于脐部和前腹壁[66,67]。(参见“腹壁解剖学”,关于‘神经’一节)

腹部筋膜层是实施腹部神经阻滞必不可少的。在这些阻滞中,LA的沉积部位包括:TA和IO肌之间的平面、腹直肌与腹直肌鞘之间的平面,以及腹横筋膜和腰方肌之间的平面。

腹膜和肠位于腹直肌鞘和IO肌深面,在操作期间必须避开。

腹横肌平面阻滞 — TAP阻滞用于腹腔镜和开腹手术的镇痛。该阻滞是在TA和IO肌之间的神经血管平面中注射LA。TAP阻滞一词通常是指实施于紧邻脐水平上方的肋部,目标为T8-L1皮区的阻滞。肋下TAP阻滞实施于肋弓下缘,以实现高达T6水平的阻滞。(参见下文‘肋下腹横肌平面阻滞’)

我们将TAP阻滞作为多模式术后疼痛控制的一部分。

关于术中和术后TAP阻滞镇痛有效性的文献尚未得出结论。已有的meta分析受限于纳入的各项研究间的异质性;这些meta分析包括不同的外科手术、TAP阻滞技术、LA类型和用量,以及测量结果[55,58,59]。例如,2012年的一项meta分析,纳入9项研究共413例腹部手术的患者,报道显示使用TAP阻滞,术后最初48小时内的累计吗啡用量减少,PONV减少,而视觉模拟疼痛评分未下降[59]。另一项纳入了18项腹部手术中使用TAP阻滞研究的系统评价报道,对于结直肠手术、开腹和腹腔镜下阑尾切除术及腹腔镜胆囊切除术,TAP阻滞有镇痛获益,而对于其他腹部操作,TAP阻滞的效果不明[58]。研究的异质性和方法学缺陷阻碍了meta分析。

腹横肌平面阻滞技术 — 虽然其他研究者已经在使用解剖学标志技术,但我们首选超声引导下行TAP阻滞[57,58,68]。在腹腔镜下或剖腹手术期间,也可由外科医生在直视下实施TAP阻滞。通常在全身麻醉下实施TAP阻滞,可在切开前或在缝合皮肤后手术结束时进行。本文将介绍超声引导下阻滞。

●超声引导–患者取仰卧位。按以下方法继续操作:

•将高频超声探头放置于横断面,平行于髂嵴,紧邻腋中线后方,位于脐水平或在脐水平之上(图片 8)。可见腹外斜肌、IO肌、TA肌及腹膜腔;相对于周围的低回声肌肉,筋膜平面呈强回声(影像 8)。

•在换能器平面内进针(图片 2),方向由内侧向外侧。在穿刺针针尖刺入IO和TA肌之间的筋膜层时,在超声下可见针尖。在穿刺肌肉和筋膜层时,有微弱的穿刺针突破感。

•回抽无异常后以每次5mL分次注入LA20mL,在注射间隙轻轻回抽。应该看到筋膜间层的扩大,同时IO肌向浅层移位,而TA肌向下移位。若需要LA在筋膜间扩散,则应当重新定位穿刺针针尖。

•在必要时于另一侧重复此操作。

连续腹横肌平面阻滞 — 可放置留置导管用于长时间术后镇痛。放置导管的技术与使用超声引导或解剖学标志的单次注射是相同的。(参见上文‘连续胸部椎旁阻滞’)

肋下腹横肌平面阻滞 — 肋下TAP阻滞是在腹直肌和TA肌之间的潜在间隙内注射LA。这种阻滞麻醉T6-T12皮区,可保持L1皮区不麻醉[69]。肋下TAP阻滞用于上腹部与下胸部手术的镇痛[70]。

技术 — 患者取仰卧位。在超声引导下采用下列技术实施肋下TAP阻滞:

●沿肋弓下缘斜向放置高频(即5-10MHz)超声探头,使探头内侧缘的起始位置在剑突。沿肋弓下缘斜移探头,可见腹直肌及其后筋膜鞘(图片 9)。探头从内侧向外侧扫描,初步了解解剖标志,有助于辨认腹直肌鞘腱膜、腹直肌整体情况和过渡到外侧的不同肌层,包括IO和TA肌。探头在剑突内侧位置时,TA肌通常不可见。向外侧移动探头,直到腹横肌清晰可见,然后开始实施阻滞(影像 9)。

●阻滞针长100-150mm,在换能器平面内(图片 2)在剑突旁由内侧向外侧进针。沿着腹直肌的外侧边缘,将针尖定位于中线外侧2cm、腹直肌体后方。

●回抽无异常后,注入LA5mL,同时可见LA在鞘内扩散。

●向外侧移动探头,可在腹直肌鞘之后看到TA肌。在换能器平面内由内侧向外侧重新进针。将针尖定位于TA肌与腹直肌之间。回抽无异常后以每次5mL分次注入LA15mL,在注射间隙轻轻回抽。LA被注入时,应该看到肌肉层分离。

连续肋下腹横肌平面阻滞 — 可放置留置导管长时间术后镇痛。放置导管的技术与单次注射相同,并在超声引导下进行。(参见上文‘连续胸部椎旁阻滞’)

腹直肌鞘阻滞 — 腹直肌鞘阻滞是在腹直肌与腹直肌后鞘之间注射LA。腹直肌鞘阻滞引起T9-T11皮区的脐周麻醉,对腹腔镜脐套管切口及儿童和成人的脐手术尤为有用[71,72](图 13和图 14)。

技术 — 我们在超声引导下实施腹直肌鞘阻滞。与解剖学方法相比,超声引导可增加腹直肌鞘阻滞的成功率,也可降低并发症的发生率[73]。

患者取仰卧位,实施下列操作:

●在腹直肌外侧边缘、脐上方2-5cm处,横断面放置高频(即5-10MHz)超声探头。超声下可见腹直肌、腹直肌后鞘和腹直肌鞘深面的腹膜。由于腹直肌鞘由腹外斜肌、IO肌和TA肌的腱膜形成,向外侧滑动探头看到这些肌组织向内侧融合,可确认解剖结构。在该方位偶可辨认出腹壁动脉,应避开;彩色血流多普勒可帮助辨认这些血管(影像 10)[66]。

●超声显像腹直肌、腹直肌鞘和腹膜,22G、50-100mm长的短斜面穿刺针在平面内进针(图片 2和图 13),由内侧向外侧穿过肌肉。然后将针尖停留在腹直肌体及腹直肌后鞘之间(影像 10)。随着穿刺针刺入腹直肌及其腹直肌后鞘,可感觉到微弱的突破感。

●在继续进针至腹直肌过程中,确保穿刺针针尖可见。穿刺针针尖靠近腹直肌后方时,注入小体积的LA以证实穿刺针针尖在超声视野内。腹膜通常非常贴近腹直肌的后筋膜,此技术有助于避免刺入腹膜。

●回抽无异常后以每次5mL分次注入LA共20mL,在注射间隙轻轻回抽。当LA被注入时,应看到腹直肌鞘与腹直肌体分离。肌肉上移,而腹膜下移(影像 10)。LA在腹直肌鞘内向头侧和尾侧扩散。通常由头侧向足侧滑动探头可证实这种LA扩散模式。

●按需在另一侧重复此操作[74]。

持续腹直肌鞘阻滞 — 可放置导管用于术后持续腹直肌鞘阻滞。需要放置双侧导管,且必须在术后放置,以避免术中导管损坏或移位[74]。放置导管的技术与单次注射相同。(参见上文‘连续胸部椎旁阻滞’)

髂腹股沟和髂腹下神经阻滞 — TAP内靶向注入LA,同时阻滞II和IH神经。这种阻滞对儿童和成人腹股沟疝修补术的术后镇痛有用(图 8)[65,75,76]。

髂腹股沟和髂腹下神经阻滞技术 — 患者取仰卧位。在超声引导下采用以下技术实施该阻滞:

●线性超声探头(6-18MHz)置于髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)头侧和内侧,沿ASIS与脐之间的连线(图 15)。超声显像腹外斜肌、IO肌和TA肌(影像 11)。II和IH神经超声下可表现为IO肌和TA肌之间筋膜平面内的强回声结构(即,呈白色)。可见旋髂深动脉或其分支与这些神经伴行。超声下II和IH神经通常为1个或2个结构。然而,可能根本看不到这些神经,这取决于探头的位置和患者的解剖学特点,在这种情况下,阻滞成功需要LA在TAP中的扩散。

●50-100mm的22G穿刺针在换能器平面内由内向外进针(图片 2)。使穿刺针针尖靠近II和IH神经。当穿刺针刺入腹内斜肌筋膜后方时可有突破感。

●回抽无异常后分次注入LA10mL,每次5mL,注射间隙轻轻回抽[67,77]。

腹横筋膜平面阻滞 — 腹横筋膜平面阻滞是偏向后方的II和IH神经阻滞;使用超声来辨认TA肌后方尾部,以II和IH神经的起点为目标。腹横筋膜平面阻滞的目标为TA肌与更深层腹横筋膜间的平面内的T12和L1神经分支[78]。该阻滞可用于前髂嵴骨移植物取出的镇痛。

技术 — 患者取仰卧位。腹横筋膜平面阻滞在超声引导下实施,如下:

●与II和IH神经阻滞相同,将线性超声探头(6-18MHz)放置在ASIS头侧和内侧,沿ASIS与脐之间的连线(图 15和影像 11)。识别腹外斜肌、IO肌和TA肌,并向外侧追踪这些肌肉,直到超声上看到TA肌与IO肌汇合行成尾状的腱膜,即腹横筋膜(影像 12)。在腹横筋膜深面辨认出腰方肌[78,79]。

●100-150mm的22G穿刺针在平面内由内侧向外侧进针(图片 2)。使穿刺针针尖停留在腹横筋膜深面、腰方肌前方。

●回抽无异常后分次注入LA共10-20mL,每次5mL,注射间隙轻轻回抽。注入LA,应可见间隙扩大[78,79]。

局部麻醉剂的选择 — 腹部神经阻滞通常用于术后疼痛控制。因此,这些阻滞通常给予长效LA,例如罗哌卡因(0.2%或0.5%)或布比卡因(0.25%或0.5%)。

并发症 — 已被报道的一些腹部神经阻滞并发症包括肠穿孔和血肿、肝撕裂伤、外伤性腹膜后血肿,以及暂时性股神经麻痹[80-87]。由于实施筋膜间平面阻滞时注入剂量相对较大的LA,LA的毒性一直是应注意的问题。

我们首选超声引导下实施腹部阻滞,而不用解剖标志技术,以提高阻滞成功率,降低误穿血管、腹膜和器官的发生率。

会阴 — 会阴(如,阴部、宫颈旁)局部神经阻滞通常是由患者的外科医生实施(如,妇科医生、产科医师、泌尿科医生和结直肠外科医生),而不是麻醉科医师。这些阻滞将单独讨论。(参见“Pudendal and paracervical block”和“Vasectomy”, section on ‘Anesthesia’)

总结与推荐

●头皮神经阻滞可用于颅骨切开术及其他头皮和颅骨手术的术中和术后镇痛。共需阻滞12条神经(每侧6条),以获得完整的头皮阻滞。(参见上文‘头皮神经阻滞’)

●颈丛阻滞可麻醉前方和外侧颈部与头皮。颈丛阻滞可用于颈部手术的术中麻醉和术后镇痛,并且对颈动脉内膜切除术尤其有用。(参见上文‘颈神经丛阻滞’)

●可单独阻滞胸部和胸腹的各条肋间神经,用于胸部和上腹部手术操作的麻醉和/或镇痛,如开胸术、电视胸腔镜检查、胸腔置管、乳房手术、肋骨骨折及上腹部手术操作。每一肋间神经阻滞均可在所选节段实现带状区域麻醉。这种阻滞容易实施,常需行多次阻滞。(参见上文‘肋间神经阻滞’)

●胸部椎旁阻滞(TPVB)是一种腔隙阻滞,最常用于乳房切除术、乳房整形手术、胸外科手术、肾切除术和肋骨骨折的麻醉和/或镇痛。与硬膜外阻滞相比,胸部椎旁阻滞(TPVB)使单侧阻滞成为可能。(参见上文‘胸部椎旁阻滞’)

●胸筋膜间平面阻滞包括Ⅰ型胸神经阻滞(Pecs)、Ⅱ型Pecs和锯肌平面(SP)阻滞。这些阻滞方法可以联合应用或联合其他阻滞,用于胸肌和腋窝区域的表层和深层手术,如乳房切除术、乳房整形手术、胸腔置管及多处肋骨骨折。(参见上文‘Ⅰ型Pecs阻滞’和‘Ⅱ型Pecs’和‘锯肌平面阻滞’)

●腹横肌平面(TAP)阻滞、肋下TAP阻滞、髂腹股沟(II)和髂腹下(IH)神经阻滞,是将局部麻醉剂(LA)注入TAP的腹部阻滞,可麻醉穿过该间隙的神经。这类阻滞可用于开腹或腹腔镜下腹部手术的镇痛。(参见上文‘腹横肌平面阻滞’和‘肋下腹横肌平面阻滞’和‘髂腹股沟和髂腹下神经阻滞’)

●腹直肌鞘阻滞将局部麻醉剂(LA)注入腹直肌体及其后鞘之间。腹直肌鞘阻滞可用于腹中线和脐周手术。(参见上文‘腹直肌鞘阻滞’)

●腹横筋膜平面阻滞将局部麻醉剂(LA)注入腹横筋膜与腰方肌之间。腹横筋膜平面阻滞对髂嵴骨移植物取出后的镇痛特别有用。(参见上文‘腹横筋膜平面阻滞’)

●我们使用超声引导实施颈丛阻滞、胸部阻滞和腹部阻滞,以提高阻滞成功率、减少并发症。

●对于胸部椎旁阻滞(TPVB)、腹横肌平面(TAP)阻滞和腹直肌鞘阻滞,可放置神经周围导管来持续输注局部麻醉剂(LA)用于术后疼痛。(参见上文‘连续胸部椎旁阻滞’和‘连续腹横肌平面阻滞’和‘连续肋下腹横肌平面阻滞’和‘持续腹直肌鞘阻滞’)

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专题 100071 版本 14.0.zh-Hans.1.0

图表

Sensory distribution scalp block

The purple-shaded areas show the extent of sensory anesthesia after scalp block.

Graphic 106221 Version 1.0

Cutaneous innervation of the head and neck

The sensory distribution of the trigeminal nerve (cranial nerve V) and its three divisions (V1, V2, V3) is shown along with branches of the cervical spinal nerves that innervate cutaneous regions of the head and neck.

Graphic 70877 Version 4.0

Scalp block insertion sites

The numbered dots in this graphic show the needle insertion sites for injection of local anesthetic for the six nerve blocks that comprise the scalp block, as follows:
(1) Supraorbital and supratrochlear nerve blocks
(2) Zygomaticotemporal nerve block
(3) Auriculotemporal nerve block
(4) Lesser occipital nerve
(5) Greater occipital nerve
For details of block technique, refer to UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk, section on scalp block.

n.: nerve.

Modified from: Guilfoyle MR, Helmy A, Duane D, et al.  Regional scalp block for postcraniotomy analgesia: A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2013; 116:1093.

Graphic 105117 Version 2.0

Supraorbital and supratrochlear nerve block

This block anesthetizes the forehead and anterior third of the scalp. To perform, locate the supraorbital nerve foramen in the medial aspect of the supraorbital ridge as shown in A. After cleansing, insert a small needle (25 or 27 gauge) to a depth of 0.5 to 1 cm just medial and directed towards the foramen as shown in B. Inject 1 to 3 mL of local anesthetic. In older children, adolescents, and adults who report paresthesias, withdraw the needle until paresthesias resolve prior to injection of anesthetic. Allow 5 to 10 minutes for complete anesthesia to occur.

Reproduced with permission from: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Illustrated techniques of pediatric emergency procedures. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 66299 Version 10.0

Cervical plexus 2

The cervical plexus is composed of the ventral rami of the first four cervical spinal nerves (ie, C1 through C4). The anterior rami of C2 through C4 emerge from the posterior border of the sternocleidomastoid muscle.

Graphic 106135 Version 1.0

Sensory distribution cervical plexus block

The purple-shaded area shows the extent of sensory anesthesia after cervical plexus block.

Graphic 106222 Version 1.0

Superficial cervical plexus block

For the superficial cervical plexus block using anatomic landmarks, a line is drawn from the mastoid process to the C6 transverse process (ie, Chassaignac tubercle) along the posterior border of the sternocleidomastoid muscle (line shown in blue). The midpoint of this line is marked (red dot) as the injection site. After negative aspiration, 10 to 15 mL of local anesthetic is injected in 5-mL increments along the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, fanning the injection 2 to 3 cm above and below the needle insertion site, with gentle aspiration between injections. Injection deeper than 2 cm should be avoided. See topic text for block details.

Graphic 53917 Version 3.0

Superficial cervical plexus block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided superficial cervical plexus block, the ultrasound probe is placed in a transverse orientation at the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, midway between the mastoid process and the C6 transverse process. For further details on this block, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

Graphic 106516 Version 2.0

In-plane needle placement

Courtesy of Christina L Jeng, MD

Graphic 97801 Version 4.0

Superficial cervical plexus block ultrasound

The cervical plexus can sometimes be visualized as a collection of hypoechoic ovals, posterior to the posterior fascia of the sternocleidomastoid muscle. The arrow indicates needle insertion. For further details, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

Graphic 107807 Version 1.0

Local anesthetics commonly used for peripheral nerve block

AnestheticOnset (minutes)Duration of anesthesia* (hours)Duration of analgesia* (hours)Maximum dose*¶ (mg/kg)
without/with epi2% lidocaine10 to 202 to 53 to 84.5/71.5% mepivacaine10 to 202 to 53 to 105/70.2% ropivacaine15 to 30n/a5 to 163/3.50.5% ropivacaine15 to 304 to 125 to 243/3.50.25% bupivacaine15 to 30n/a5 to 262.5/30.5% bupivacaine (+epi)15 to 305 to 156 to 302.5/3

epi: epinephrine; n/a: not applicable.
* Duration varies widely by site of injection. These are generalized ranges of duration.
¶ Maximal doses represent general guidelines for tissue infiltration, nerve block, or epidural injection. Systemic toxicity may occur with doses below the recommended range, particularly with intravascular injection. Doses in excess of the recommended maximums have been administered without toxicity. These recommendations do not account for the site of injection, rate of administration, or the presence of risk factors for systemic toxicity (eg, renal or hepatic dysfunction, cardiac failure, pregnancy, or extremes of age).

Adapted from: Gadsen J. Local Anesthetics: Clinical Pharmacology and Rational Selection. The New York School of Regional Anesthesia website, October 2013.

Graphic 93203 Version 10.0

Nerves of the anterior chest and abdomen

The chest and abdominal walls are supplied by the thoracic and thoracoabdominal intercostal nerves, as well as nerves from the lumbar plexus. The intercostal nerves arise from the ventral rami of the thoracic spinal nerves from T1 to T11. The corresponding nerve associated with T12 is the subcostal nerve.

n.: nerve; ns.: nerves.

Graphic 79068 Version 3.0

Intercostal nerve block

Intercostal nerve block may be performed using an anatomic approach (at site B) by palpating the rib. Alternatively, ultrasound guidance may be used to inject local anesthetic more proximal in the course of the nerve (at site A), since palpation of the rib is less important. With either approach, the needle is inserted at the inferior border of the rib, and after negative aspiration, 3 to 5 mL of LA (0.2% ropivacaine or 0.25% bupivacaine with epinephrine 1:200,000) is injected. For details of intercostal nerve block, see topic text.

Graphic 81512 Version 5.0

Dermatomes of the trunk

• The thoracic intercostal nerves supply the parietal pleura; lateral and anterior branches are sensory to the skin of the lateral and anterior thorax.
• The thoracoabdominal intercostal and subcostal nerves supply the peritoneum; lateral and anterior sensory cutaneous branches supply the skin.
• The subcostal nerve provides cutaneous branches to the superior gluteal region.
• Other cutaneous nerves of the lower abdomen include the lateral femoral cutaneous, genitofemoral, ilioinguinal, and iliohypogastric nerves. The ilioinguinal and iliohypogastric nerves arise from the the lumbar plexus (L1) and provide cutaneous sensory innervation in the groin and upper hip and thigh regions.

Graphic 81709 Version 4.0

Positioning and ultrasound probe placement for intercostal block

The photo shows patient positioning and the probe placement for ultrasound-guided intercostal block. For details of block technique, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

From: Ben-Ari A, Moreno M, Chelly JE, et al. Ultrasound-guided paravertebral block using an intercostal approach. Anesth Analg 2009; 109:1691. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181b72d50. Copyright © 2009 International Anesthesia Research Society. Reproduced with permission from Wolters Kluwer Health. Unauthorized reproduction of this material is prohibited.

Graphic 105087 Version 2.0

Intercostal nerve block ultrasound

For ultrasound-guided intercostal nerve block, the tip of the needle is placed between the internal intercostal muscle and the innermost intercostal muscle, as shown by the tip of the arrow in this image. LA should be visualized spreading the two muscles apart.

R: rib; EX: external intercostal muscle; IN: internal intercostal muscle; INM: innermost intercostal muscle; PL: pleura; LA: local anesthetic.

Copyright © 2012 Jens Børglum and Kenneth Jensen. Originally published in Abdominal Surgery, Derbel F (Ed), InTech 2012, under CC BY 3.0 license. Available from: DOI: 10.5772/3020 (Accessed on November 4, 2015).

Graphic 105088 Version 2.0

Courtesy of Christina L. Jeng, MD

Graphic 97800 Version 3.0

Paravertebral space anatomy

The paravertebral space (shaded green) and the related anatomic structures are shown in this graphic. For details of anatomy and technique for thoracic paravertebral block, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

m.: muscle; n.: nerve.

Graphic 105121 Version 2.0

Transverse intercostal paravertebral block (photo of probe in place)

For thoracic paravertebral block, the transducer can be placed in either a sagittal plane or transverse plane. Transverse placement is shown in this photo, with the needle oriented in plane to the transducer. For further details, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

PVB: paravertebral block.

Graphic 107913 Version 1.0

Paravertebral block ultrasound probe placement

For thoracic paravertebral block, the patient may be positioned prone, with one arm hanging over the side of the bed. The probe is placed approximately 2 cm lateral to the midline at the chosen spinal level, and is rotated to achieve the optimal ultrasound image.

Graphic 107503 Version 1.0

Paramedian sagittal thoracic paravertebral block (TPVB) approach

For the paramedian, sagittal approach to thoracic paravertebral block, the ultrasound probe is placed lateral to the midline at the chosen spinal level. The needle can be inserted in plane or out of plane.

OOP: out of plane.

Graphic 108615 Version 2.0

Paramedian sagittal PVB pre-injectate

The paravertebral space (blue oval) lies between the superior costotransverse ligament and the pleura. For further details, refer to UpToDate content on ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block.

SCTL: Superior costotransverse ligament

Graphic 108612 Version 1.0

Transverse intercostal PVB with needle

The block needle is visualized with the tip in the paravertebral space, between the IIM and the pleura. For further details, refer to UpToDate content on ultrasound-guided thoracic paravertebral block.

IIM: internal intercostal membrane.

Graphic 108523 Version 1.0

Paramedian sagittal PVB post-injectate

After injection of LA for thoracic paravertebral block, the LA expands the space between the internal intercostal membrane and the pleura. For further details, refer to UpToDate content on ultrasound-guided thoracic paravertebral block.

IIM: internal intercostal membrane; LA: local anesthetic.

Graphic 108522 Version 2.0

Transverse intercostal PVB post-injectate

After injection, the local anesthetic expands below the IIM, and often pushes the pleura anteriorly. For further details, refer to UpToDate content on ultrasound-guided thoracic paravertebral block.

IIM: internal intercostal membrane.

Graphic 108525 Version 1.0

Pectoral chest region anatomy

The lateral and medial pectoral nerves arise from the cords of the brachial plexus and innervate the pectoral major and minor muscles. The lateral pectoral nerve  courses along the undersurface of the pectoralis major muscle, in the fascial plane between the pectoralis major and minor muscles. The medial pectoral nerve also runs between the pectoralis major and minor muscles.
The intercostobrachial nerve, the lateral cutaneous branches of the thoracic intercostal nerves, the long thoracic nerve, and the thoracodorsal nerve run in variable anatomic courses, piercing the fascial plane between the serratus anterior muscle, ribs, and pectoralis minor muscle. These nerves innervate deep structures in the anterior, posterior, and lateral breast; the chest wall; axillary structures; and the upper abdomen.

m.: muscle; a.: artery; n.: nerve.

Modified from: Hoffman GW, Elliot LF. The anatomy of the pectoral nerves and its significance to the general and plastic surgeon. Ann Surg 1987; 205:504.

Graphic 105077 Version 1.0

Pecs I, Pecs II and Serratus plane blocks

This graphic shows the ultrasound probe position and ultrasound images for the thoracic interfascial plane blocks, the Pecs I block (A), Pecs II block (B), and serratus plane block (C), and the relevant dermatomes of the chest wall. For details of the thoracic interfascial plane blocks, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

PMm: pectoralis major muscle; Pmm: pectoralis minor muscle; Sm: serratus muscle; R4: fourth rib; TMm: teres major muscle; LDm: latissimus dorsi muscle; R5: fifth rib.

From: Blanco R, Parras T, McDonnell JG, et al. Serratus plane block: A novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013; 68:1107. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12344/abstract. Copyright © 2013 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc. This image has been provided by or is owned by Wiley. Further permission is needed before it can be downloaded to PowerPoint, printed, shared, or emailed. Please contact Wiley's Permissions Department either via email: permissions@wiley.com or use the RightsLink service by clicking on the Request Permission link accompanying this article on Wiley Online Library (www.onlinelibrary.wiley.com).

Graphic 105085 Version 3.0

Transversus abdominis plane (TAP) block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block, the ultrasound probe is placed in a transverse position, parallel to the iliac crest, immediately posterior to the midaxillary line, at or above the level of the umbilicus. For details of the TAP block technique, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

Graphic 106539 Version 2.0

Transversus abdominis plane (TAP) block ultrasound

For ultrasound-guided TAP block, the external oblique, internal oblique, transversalis muscle, and peritoneal cavity are visualized. Fascial planes appear hyperechoic relative to the adjacent hypoechoic muscle. The needle tip is visualized as it penetrates the fascial layer between the internal oblique and transversus abdominis, where a long-acting local anesthetic is injected. For further details, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the neck, scalp, and trunk.

Graphic 59725 Version 6.0

Subcostal transversus abdominis plane (TAP) block ultrasound probe position

For the subcostal transversus abdominis plane block, the probe is initially placed along the costal margin with the medial edge at the xiphoid process. The probe is then moved laterally along the costal margin, as shown in this photo, until the tranversus muscle is clearly visualized on ultrasound. For further details, refer to UpToDate topic on nerve blocks of the scalp, neck, and trunk.

Graphic 106540 Version 3.0

Subcostal transversus abdominis plane block ultrasound

For the subcostal TAP block, local anesthetic is injected between the rectus muscle and the transversus abdominis muscle, in the transversus abdominis plane. For further details, refer to the UpToDate topic on nerve blocks of the neck, scalp, and trunk.

TAP: transversus abdominis plane.

Graphic 107930 Version 1.0

Rectus sheath block anatomy

m.: muscle; a.: artery.

Graphic 105118 Version 3.0

Rectus sheath coverage and ultrasound probe placement

For rectus sheath block, the ultrasound probe is placed above the umbilicus, at the edge of the rectus abdominus muscle, as shown by the rectangle in this graphic. The sensory block includes an oval periumbilical area when the block is performed bilaterally.

Graphic 105119 Version 5.0

Rectus sheath ultrasound

The first ultrasound image shows a needle with the needle-tip positioned below the rectus muscle. The second ultrasound image is one second later as LA is injected to lift the rectus muscle off the posterior rectus sheath.

R: rectus muscle; PRS: posterior rectus sheath (twin "tram"-lines); I: injectate (local anesthetic); LA: local anesthetic.

Reproduced with permission from: Webster K. Ultrasound Guided rectus sheath block – analgesia for abdominal surgery. Update in Anaesthesia 2010; 26:12, available at: www.wfsahq.org/resources/update-in-anaesthesia. Copyright © 2010 Update in Anaesthesia. All rights reserved.

Graphic 105528 Version 2.0

Ilioinguinal iliohypogastric nerve block

The ultrasound transducer is placed superior and medial to the iliac spine on a line (shown in blue) marked from the anterior superior iliac spine to the umbilicus. A needle is inserted in the skin (red dot) and, with ultrasound guidance, directed toward the ilioinguinal and iliohypogastic nerves, until a "pop" is felt as the needle pierces the external oblique fascia. Local anesthetic (0.25 to 0.5 percent bupivacaine or 0.5 to 0.75% ropivacaine) is administered.

Graphic 69213 Version 6.0

II and IH block ultrasound probe placement and ultrasound image

For the ilioinguinal and iliohypogastric nerve block, the ultrasound probe is placed just cephalad and medial to the ASIS, oriented along a line between the ASIS and the umbilicus. The internal oblique and transverse abdominis muscles are visualized, as in the image above. The needle is inserted in-plane to the transducer, and the tip is placed in the plane between these two muscles, as shown by the arrow in the image. After negative aspiration, 10 mL of LA is injected in 5-mL increments, with gentle aspiration between injections. LA may be seen expanding the fascial plane, as shown in the yellow ovals.

II: ilioinguinal; IH: iliohypogastric; EO: external oblique muscle; IO: internal oblique muscle; TA: transverse abdominis muscle; ASIS: anterior superior iliac spine; LA: local anesthetic.

Copyright © 2012 Jens Børglum and Kenneth Jensen. Originally published in Abdominal Surgery, Derbel F (Ed), InTech 2012, under CC BY 3.0 license. Available from: DOI: 10.5772/3020 (Accessed on January 7, 2016).

Graphic 106114 Version 2.0

Transversalis fascia plane block ultrasound

(A) Composite ultrasound image of the IO and TA tapering off posteriorly into their common aponeurosis adjacent to the QL.
(B) The needle tip is positioned just under the aponeurosis of the TA. Injection in this location should result in visible LA spread in the TFP, as shown.

EO: external oblique; IO: internal oblique; TA: transversus abdominis; QL: quadratus lumborum; LA: local anesthetic; TFP: transversalis fascia plane.

Reproduced with permission. All rights reserved. Copyright © 2008 Ultrasound for Regional Anesthesia, Toronto Western Hospital.

Graphic 105089 Version 1.0

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