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医疗事故

01历史

自从美国医学研究院（ Institute of Medicine，lOM）发表“人非圣贤孰能无过”报告（ To Err is Human）以来的近20年里，在患者医疗安全方面几乎没有什么惊人的进展。为什么会这样？本文将介绍事故发生的成熟模式，展示其在医疗事故内外的应用，并探讨医疗安全的抵消因素还将回顾医疗安全的抵消因素：医疗卫生和社会中阻碍患者安全进步的因素。

02

事故字典

第一线（ the sharp end）：在人为因素和事故调查中，“第一线”是一个组织实际工作发生的地方。

人为失误（ human error）：该概念是指第一线工作人员的错误决策是事故和失败的主要原因或重要原因。在to Err is human报告发表时，人们已质疑人为失误是事故的主要原因，但是它仍然是医疗失败最常被引出的解释（ Reason1990）这些工作人员在安全生产方面发挥的关键作用，直到最近才在医疗卫生领域得到认可（ Hollnagel2014）。

潜在故障模型（ latent failure model）（ Swiss cheese，瑞士奶酪模型复杂领域的事故有多种原因。在任何设计良好（甚至是设计糟糕）的系统中，多重故障都是造成灾难发生的必要环境。这些错误不一定在时间和空间上接近所产生问题的事件，并且在大多数情况下也不是这样。

事后偏倚（ hindsight bias）事后偏倚是指导致事故发生的一系列事件在事后看来是非常明显的，而涉及的具体当事人通常完全不知道。事后偏倚使得人们容易判定为这些具体当事人的表现为不能胜任、疏忽、分心或漠视。事后偏倚仍然是医疗事故与故障分析中的一个重要问题（Card， Cook 2010， Caplan， FischofDo）

根本原因（ root cause）：这在医疗卫生及其事故分析中持续存在的理念。这一概念起源于制造业；在制造业中，人们通常认为事故或故障有一个“根本原因”，而分析的目的是为了确定和改进该原因。在许多医疗机构中分析事故的人声称事故是系统故障的产物，但仍然常常被单一原因的吸引力所诱导。

未遂事件（ near mIss）：未遂事件指包含事故的所有要素，但是最终没有导致不利后果。一般认为未遂事件有助于认识系统内事故是如何发生的，并有助于识别可改进的持续性潜在故障，从而降低发生不利后果的风险。

03 早期轻松实现目标

受到IOM报告启发而采取的患者安全措施包括：事故报告、电子病历（ electronic medical record，EMR）电子医嘱（ computer order entry，CPOE）、条形码药物管理（ bar code medication administration，BCMA）以及模拟培训。曾认为这些措施可以极大地提高患者安全性并减少伤害，但是这些措施无一产生预期的显著效应。

事故报告：事故报告背后的假设是，一线具体当事者会报告事件和未递事件，这将促使收到这些报告后的人员进行调查，出于法律考虑，许多事故报告系统无法接收到事件报告。因此，这些系统仅限于接受未遂事件的报告。大多数医疗事故报告系统都是仿照航空安全报告系统（ Aviation Safety Reporting System，ASRS），该系统是一种未遂事件分析系统（Bing1998），令人遗憾的是，绝大多数事故报告系统简单地收集报告，而几乎很少甚至没有资源来分析报告或向从业人员传授得到的经验教训。

目前为止，麻醉质量研究所（ Anesthesia Quality Institute）的麻醉事故报告系统（ Anesthesia Incident Reporting System）是当今医疗卫生行业中最好的事故报告系统。

EMR／CPOE：人们曾信心满满地认为EMR和CPOE将极大地提高患者的安全性。但事实上大多数从业者的直接经验表明，情况并非如此。目前文献已经充分地描述了第一代CPOE药物“警报”频率高及其临床价值低得令人难以置信。（ Kaneagill，Winters）

BCMA：BCMA旨在确保患者及时获得正确的药物。在许多或大多数情况下，它可确保及时扫描正确的条形码。最近的一项系统回顾并没有记录一个令人信服的案例来说明BCMA显著提高了安全性（Shah2016）。

模拟培训：模拟培训为医疗卫生行业提供了机会，让从业人员进人安全、高保真的学习环境，并在各种压力和危险情况下练习医疗处置。在大多数情况下，从业人员

并不作为一个团队进行培训，也不进行团队部署。这限制了模拟体验的好处。在现代医学的成本压力下，团队线下在模拟器上进行培调非常昂贵，难以实施。

04

抵消安全的因素

生产压力：在现代医学中，无处不在的压力是利用少的资源和时间来产生更好的结果。安全方面取得的进展，如果有的话，很可能已被生产压力所抵消。

风险内稳态：这是经济学家首先描述的现象，但安全研究人员也观察到了该现象。其理念是，操作人员有个可接受的安全水平，这种水平使他们感到舒适，并会持续关注到它。如果操作变得越来越危险，操作人员将寻求使其更安全的方法。如果操作变得更安全，操作人员或系统通常会增加产量或扩大操作范围，从而抵消了改进的安全边际（ Peltzman）。

政策幻想：政策幻想在医学界大行其道。当完成了医疗事故／失误的分析后，其结果往往是新的或更新的政策和程序。这种幻想是，从业者在不确定性情况下工作或面对需求／优先级冲突的情况下，会从政策手册中寻求如何进行的指导。（ Hollnagel2014，2015）

误差周期：政策幻想的后果之一是对事故的反应效果很小或完全无效。庆幸的是，由于事故罕见，因此这种失误几乎没有实际后果。可悲的是，详细指导手册的存在增加了一线从业人员的行为被判为异常且为随后失败原因的机会。

质量／安全混淆：事故是真正罕见的事件，其发生率频度只能估计，不能精确计算。不利后果按照可测量频度发生，简单说就是不利后果。这种不良后果虽然不受欢迎，但是更接近于一种可以控制的经营成本，而不是一种事故，且应该按此处理。中心血管血源性感染、褥疮和伤口感染都是不利后果，但是无一是事故。这些能够且应该通过使用常规的质量技术与方法进行管理。

事故利用： Rahm Emmanuel说过“永远不要让好的危机付之东流”。重大事故是机构以外的人员推进其议程的机会。

遗忘：学习安全知识，就像临床医学一样，很大程度上是由经验所驱动。如果没有发生事故，组织机构通常几乎不会去了解事故和安全。因为事故在本质上罕见，所以组织机构容易忘记从事故中学到的东西。

05 现代方法

对医学以外的安全问题的思考在不断进步。现代观点最能体现在安全性方法Ⅱ（Hollnagel2015）和恢复力研究（Hollnagel2013）中。

医学中使用清单频度越来越高。许多清单创建简单，命令强加，没有进行有效性证明的测试，在可测量的结果方面也没有取得任何改善（Bosk， Catchpole，Stahel）

对事故本身的分析已经超越了根本原因分析（RCA）。RCA2．0、 STAMP和SCAD是较新的、具有前景的事故分析方法（ Walker， Leveson）。全面的事故调查如由NTSB进行的分析，仍然超出了医疗资源的范围。例如，请参阅NTSB对 Exxon Valdez事故的调查。

由此来看，医疗安全任重而道远～