前不久,医保结算清单迎来了修改,对于修改版很多人都存在着疑惑,为帮助解决各位医务人员的疑惑,10月15日下午,焦建军主任线上对医保结算清单进行了权威解析,此次演讲也吸引了上千名医务工作者前来观看学习,直播期间焦建军主任的讲课内容干货满满,收获评不断,感谢大家的热情参与!

直播间在线观看人数超过千人

讨论区好评不断

此外,我们也了解到很多医务工作者没有来得及观看或者没做好笔记,别着急,《DRG变量》为您整理了部分干货。

Part 1

提高认识,关注医保清单的重要作用

在医疗大环境下,医院中的重要初始数据来源必然是“病案首页”。病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料,浓缩了整份病案中的重要内容,是医院医疗质量和管理质量的集中体现,而基于病案首页信息的绩效考核更是直接影响医院的“名誉之战”,其重要性不言而喻。

反观医保结算清单,目前很多医务工作者对它重要性的认识却没那么深刻。其实,作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证,如果医保结算清单填写不规范,不符合医保的要求,很有可能出现医保拒付的情况,会直接影响医院的“经济运行”。

具体来讲,医保结算清单主要有三大功能,功能一是医保审核结算,满足医保费用审核与结算需求;功能二是病种病组管理,为DRG付费等提供医保信息采集标准,满足管理需求;功能三是数据统计分析,统一全国各地结算数据标准,为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。

在整个讲课过程中,焦建军主任也多次强调:“对于支付来讲,分组数据来源只有一个,那就是医保结算清单”,而不是大多数人认为的病案首页,在他看来,病案首页也很难满足医保审核及费用结算的要求。同时他也呼吁,希望大家在关注病案首页的同时,也多多关注医保结算清单。

Part 2

医保结算清单与病案首页的差异

那医保结算清单与病案首页的差异到底在哪呢?虽然医保结算清单和病案首页有相似之处,以至于许多人在理解和使用时容易出错,但我们也不难看到,两者在目的和作用、设计思路、项目设计、填写说明、主管单位及上报平台等方面都存在着较大的差异。就拿医保结算清单设计思路来讲,也能明显看到两者的不同:

病案首页数据是医保结算清单数据的来源之一,医保结算清单的设计,一是借鉴了病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块,这里的病案首页包括国家版及地方版的病案首页,二是借鉴了国家财政部2019版的医疗收费票据,三是结合了国家异地就医结算单和各地区医保结算单,来弥补医疗收费信息的不足。医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。

此外,两者的设计原则也有明显不同,医保结算清单的设计将遵循“普适性、一致性、规范性”原则,而病案首页设计则主要遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。

还需要注意的是,两者在填报规范上也存在较大差异,医保结算清单主要诊断定义为:“经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)”,突出医疗资源消耗;而2011版住院病案首页主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断,突出疾病难易程度。

除了主要诊断,它们在其他诊断上也有所不同,医保结算清单突出医疗资源消耗,2011版住院病案首页则强调全部诊断。简单来讲就是,病案首页全部的其他诊断,要有条件的挑选出来,再填写在医保结算清单上。

所以,对于医保结算清单及病案首页的差异,我们要清晰的认识到:“清单不是首页,清单源于首页,清单有别于首页!!!”

总的来说,医保结算清单是医保双方共同认可的交易凭证,它统一了编码标准、填写标准、传输标准,也统一了结算标准、经办标准、审核标准。它是医保双方充分表达需求、医疗机构申请费用、医保部门购买医疗服务的信息载体。希望大家关注医保结算清单的重要作用,并学习好相关知识,认真做好医保结算清单的填报工作!