医保结算和支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。而医保结算清单的规范填写,能从源头上打破各统筹地区间的“信息孤岛”现象,提高医保结算数据质量,促进医保结算管理行为规范,提升医保管理绩效,其重要性不言而喻。

医保结算清单修订后,大家在实际工作上遇到了哪些困惑?如何解决呢?10月15日下午,焦建军主任线上对医保结算清单进行了权威解析,并在线解答了部分医务工作者关于医保结算清单的一些疑点难题,本文对直播问答进行简单整理,分享给大家:

问: 现在很多地方要求医保结算清单单独生成,尤其是在编码这块?对医院来讲,怎么样既可以减少医院的工作量,同时又可以保障编码的质量?

焦主任:

医保结算清单不能简单地从病案首页直接导入,就目前来讲,这确实是很多医院都会遇到的难题。在DRG/DIP没有完全落地之前,各领导对其的重视程度是不一样的,有积极投入也有被动迎接,所以采取的措施也不一样。

我分享一些目前我了解到的国内做法,如部分医院是采取重点填一份,有的是重点填病案首页,也有的是重点填医保结算清单,最终是清单导入首页,或者首页导入清单,但导入的时候需要一些判断。

另外一种更积极的做法是,医保方吸收一些有经验的病案人,然后病案方又增加一些新生力量,双方都有一批“老中青”人员。一份病历出院后,医保方按照规范要求填一份清单,病案方也按照规范要求编一份首页。

也有人问类似人工智能的产物是否能解决这个难题?我个人认为,目前人工智能不一定能达到那么准确的程度,还是要考虑人机结合。

问: 首页的疾病手术编码与清单的编码应该如何进行转换和修正,毕竟对编码的要求二方有差距和不同,编码人员两为其难,这个方面的维护应该哪个部门牵头?

焦主任:

我认为一个医保结算清单的完成,特别是高质量医保结算清单的完成,肯定不是一个部门单独能做好的,也得考虑多部门协同配合。医保版和临床版的转换,肯定也不是病案室一个部门来做,也需要医院信息科老师等的配合。

同时,对于医院的填报部门,如病案室、医务处、临床部门、医保办等,实际工作中也会有很多纠结的地方。目前中国的医保改革刚起步,对医院产生的“巨震”还未真正显现,我个人认为,据国内医院的组织架构来看,没有哪一个单独部门能完全撑起来这个填报工作,各个部门或多或少都存在业务和沟通上的问题,所以需要多部门共同协作完成。

另外,从长远来看,医保支付方式改革对中国医院的影响不仅限于表面,包括我们医院的管理、组织架构等可能都需要调整。从国外改革的经验来看,也是如此。

问: 医保清单手术和操作填写时间需要具体到时和分,医院电子病历没到结构化程度,医生也接触不到医保结算清单。如果病案首页背面设置成填写时间具体到分(目前具体到日)。所有手术及操作填写时间会很繁琐,如何简化?

焦主任:

这还是涉及到一个多部门协作的事情,如果需要人工确实会很繁琐,最简单的方法,还是需要医院信息部门的协同。其实,医院的信息化走过很多弯路,也有很多分门别类的选择,但最后大家发现都需要做到数据整合。

当然,如果说你们医院信息化程度没有那么高,或者电子病历结构化也没那么高,那可能你就需要借助一些手段,如问题上面提到的在病案首页背面增加时、分等,但是,需要注意的是,你这些项目可以在电子界面显示,但打印出来的首页还是要符合国家卫生要求,不要显示不需要显示的内容。