NUSS的麻醉管理

供文:吴雅君 排版:Onion

漏斗胸是胸骨及其相邻的肋软骨畸形生长向脊柱凹陷,并向后压迫胸腔的一类疾病。

 漏斗胸修复的标准治疗方法是努斯(Nuss)及其团队所创的胸腔镜辅助Nuss术,即在凹陷的胸骨下植入一块钢板并固定于侧胸壁。简言之,在胸骨凹陷最明显处(通常为T5～T6的位置)与腋前线相交处两侧做一个斜切口,胸腔镜下待矫形板被牵引至适合位置后,将其翻转可即刻纠正畸形。

术前评估

重点:胸廓指数、心肺功能评定,是否合并其他畸形(马凡,脊柱侧弯等)及一般麻醉术前评估

麻醉管理

维持呼吸稳定

1．人工气腹胸腔压力在4～6 mmHg,可造成胸内负压消失,肺顺应性降低,气道压力增高,VT下降,通气血流比例失调,易导致高碳酸血症和低氧血症----维持合理有效通气,适当peep,血气可以辅助判断

2．术中密切关注手术步骤,对人工气腹、外科操作导致的出血、心包积气、填塞、气胸等作出正确的判断,并及时抢救。

3．膨肺,退出胸腔镜后,和外科知会,充分膨肺排气,复张萎陷肺泡,观察有无肺损伤

4拔管平稳防止咳嗽:带管时咳嗽,增加的胸内压将驱使残留的气胸气体经胸膜扩散导致广泛的皮下气肿。----在拔管前使用短效的阿片类药物利多卡因、小剂量丙泊酚或者在深麻醉下拔管。

5钢板移位疼痛部位及类型改变可能提示金属板的移位,这可以通过影像学证实。

镇痛

术后早期镇痛措施主要有三种:胸段硬膜外镇痛(TE)、自控镇痛(PCA)和连续椎旁神经阻滞(PVNB)。漏斗胸纠治术是放置TE导管的理想指征。这一方式可减少阿片类药物用量,虽然有罕见但非常严重的并发症,比如截瘫。PVNB是近几年热门,但是连续的置管的成熟性和安全性仍在考量。PCA不可避免的接受阿片类不良反应的质疑。

NUSS疼痛是长期的,我们要考虑不仅仅是短期镇痛处理,还有长期慢性,严重的会涉及心理问题。不容忽视。我们应该尽全力采取多元化措施积极治疗患者的术后早期疼痛,防止其进一步转化为慢性疼痛。一旦确认为慢性疼痛,须就诊疼痛科进行专科治疗。

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