围麻醉期突发食管异物

笔记 杭博 排版 罗娜

一、围麻醉期突发食管异物的发生情况及危害

围麻醉期突发食管异物的定义:我们将手术患者脱落的牙齿(手术患儿处于换牙期间,老年手术患者牙齿松动)、过小的牙垫及咬断的气管导管等物体意外进入手术患者的食管,统一称为围麻醉期突发食管异物。少数病例可能会出现严重并发症,甚至死亡,故及时有效的治疗是关键。

目前,国内外已有很多关于围麻醉期食管异物的报道,而其危害不容小觑。

①食管内并发症:这类并发症主要包括食管炎、咽下部憩室、食管瘢痕性狭窄等,以食管炎最多见。异物的长时间压迫或尖锐异物造成的黏膜擦伤,均可以引起继发性感染,演变成食管炎等并发症。此类情况多为X线或食管镜检查发现。

②食管外并发症:此类并发症包括食管穿孔、食管周围炎、食管周围脓肿、纵隔炎和脓肿、颈总动脉破裂、胸主动脉穿孔、主动脉弓假性动脉瘤、心包炎、腹膜炎、咽后脓肿、颈椎骨髓炎、气胸、异物贯通伤等,其中食管穿孔是最常见的并发症。由于穿孔后气体可循此途径进入食管四周组织,在X线影像上可观察到异物和食管四周有气体、纵隔增宽、出现纵隔气肿。因此诊断食管穿孔主要依靠X线影像学检查,力争早期诊断和早期处理,不得迟于24小时。

③呼吸道并发症:此类并发症多由食管内滞留液体或食物残渣反流吸入气管内,引起的一系列症状。最常见的有支气管炎、肺不张、吸入性肺炎及肺脓肿等。患者可岀现呛咳、发热、呼吸困难等症状,物理检查则发现肺部啰音、肺小叶实变等。X线拍片则发现肺部纹理增粗、片状模糊影或肺叶不张等影像学征象。

二、围麻醉期突发食管异物的原因分析

1．个体因素

(1)手术儿童食管异物的常见原因:①儿童天性顽皮好动,在麻醉之前或麻醉恢复期间喜欢把硬币、弹珠等小物品放入口中,而麻醉医师和手术室护士没有注意,尤其在手术患者换台期间,偶有不慎这些小物品即可被吞入食管;②患儿吞咽功能不健全,食用带有骨、刺或核类的食物,不慎咽下;③手术患儿哭闹或嬉戏,易将口内食物圏囹咽下或将异物误咽;④食管本身存在狭窄、痉挛等疾病。

(2)成年手术患者围麻醉期食管异物的常见原因:①义齿过松,口腔黏膜感觉减退,麻醉期间义齿不慎损伤而脱落,进入食管;②麻醉作用睡眠时觉醒程度低下,义齿脱落,误咽入食管;③麻醉未清醒,昏迷或精神病患善,在神志不清时可有误咽。

2．医源性因素

全麻时义齿脱落,镶牙时牙模脱落,插管时套管脱落等。

3． 疾病因素

①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等手术患者,造成食物或较小食物存留。

②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变,压迫食管,造成食管狭窄,易存留食物或细小异物。

③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退,易造成误吞误咽。

三、围麻醉期突发食管异物的应对策略

1．术前评估及准备注意患者门齿有无松动,以防术中脱落形成食管异物。

2．围麻醉期食管异物取出的方法对手术患者进行常规的消毒之后插入胃镜,找到消化道中的异物,尽量将胃内的液体抽出,使消化道中的异物得以充分暴露,经活检的管道插入相关的取物器,对取物器的方向和角度进行适宜的调整之后,确保圈套器可以较为准确地将胃中的异物套住,套住异物并进行收紧,确保异物和管腔方向的纵轴保持平行,之后进行缓慢的退镜操作。个别巨大或特殊异物经食管镜不易取出时,可行颈侧进路或开胸取出。

3．术后处理  

①24小时内经食管镜下顺利取出异物者,不用住院,可进食流质饮食1〜2天,同时肌内注射抗生素3天,并恢复正常饮食。

②粗糙尖形异物,24小时后才取异物,食管镜下见黏膜炎症较重,取出时稍有困难,怀疑食管壁损伤者,应禁食。静脉滴注抗生素1〜2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者,可逐渐由口进食。

③高度怀疑有食管穿孔者,必须住院治疗,给予禁食、输液或鼻饲饮食,同时大剂量使用广谱抗生素,密切观察确定是否穿孔,如穿孔的诊断确定,立即应按食管穿孔进行处理。

④一旦出现食管周围脓肿,脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流,位于中、下段食管者则需开胸引流。

⑤对于有严重感染的患者,应注意:加强营养和支持疗法,防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡;对脓肿应充分引流,换药时应撑开组织,用含有抗生素的生理盐水冲洗,同时放入引流条;密切观察病情,防止出现中毒性休克等全身并发症。

四、围麻醉期突发食管异物的思考

1．预防食管异物老年手术患者的义齿要严防脱落,全麻前应取下,义齿松动者更应警惕脱落而误入食管;教育儿童及其监护人,在手术患儿麻醉前后不要将各类物体放入口中玩耍。

2．重视医患沟通临床工作中存在大部分患者对突发食管异物重视程度不足,对可能出现相关并发症及后果认知不足,故要求我们要重视医患沟通,应根据每个患者个体情况详尽告知相关病情、手术预案出现并发症概率及应对措施,避免或减少医疗纠纷。

五、围麻醉期突发食管异物的典型案例分享

病例1   6岁男性患儿,体重27kg,以“持续性鼻塞、打鼾伴张口困难1年”为主诉入院,诊断为“过敏性鼻炎,腺样体肥大”。体格检查:心肺等重要器官功能正常,实验室检查显示无异常,遂择期行“鼻内镜下腺样体切除术”。患儿入室神志清楚,心率90次/分,血压118/60mmHg,血常规:血红蛋白123g/L,无麻醉前用药。麻醉处理:由一名副主任医师职称的麻醉医生和一名实习医生共同完成麻醉,完善各项常规监测,开放静脉输液,依次静注咪达唑仑1mg、芬太尼50ug、顺式阿曲库胺6mg和丙泊酚60mg诱导,应用5．5F导管顺利气管插管,此时未放入牙垫,固定导管,IPPV控制呼吸,吸入1%〜2%七氟醚及泵注瑞芬太尼0．05〜0．12ug/(kg•min)和丙泊酚140mg/h,因手术对肌肉松弛要求不高而未追加肌松药。术中血流动力学稳定,手术顺利,手术时间约1小时,手术结束前停用麻醉药,手术结束后应用小儿吸痰管分别吸尽气管和口腔内分泌物,并取5ml注射器的针套外裹以胶布做牙垫置入导管旁,5分钟后患儿岀现咳嗽、吞咽反射,自主呼吸恢复,潮气量正常,但未睁眼,麻醉医生指示拔出气管导管,暂不取出牙垫,由实习医生继续面罩给氧,氧饱和度在95%以上,5分钟后患儿完全清醒,可睁眼及回答问题,麻醉医生此时欲取出牙垫却未发现,检查手术台周围及医疗垃圾桶均未发现,观察患儿呼吸平稳,脱氧状态下血氧饱和度可维持在98%以上,询问患儿未诉明显不适,为了进一步明确诊断,在心电监护下,静脉注射丙泊酚40mg后,由五官科医生行食管镜检查,结果在食管中段发现牙垫并顺利取岀,患儿渐清醒,观测生命体征无异常15分钟后送回病房,嘱继续心电监护、吸氧并禁食2天,2天后随访患儿进食及下床活动均正常。

病例2   77岁男性患者,因“胆囊结石”在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”,常规诱导麻醉,由一线麻醉医师在可视喉镜下行气管插管术,手术顺利,停麻药,解开口角固定胶带发现患者门牙缺失,检查口腔未发现缺失的门齿,询问实施气管插管术的一线麻醉医师,诉不确定患者麻醉前是否存在门齿缺失,请消化内科内镜室医师会诊,在内镜下于食管中段发现一缺失牙齿,取出顺利,停麻药后,患者意识恢复平稳,告知患者家属门牙不慎脱落,家属诉术前门齿本是松动,表示理解,术后第2天随访患者意识及生命指征均正常。

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