心脏麻醉中的椎管内镇痛技术

病例形式:阶段病例分析

患者,男,62岁,体重85kg,既往有吸烟史、高血压病史及高脂血症。其私人医师建议行常规运动负荷试验。当心率达到50%最大预计值时,尽管患者并无不适,但心电图的胸导联出现改变。随即患者行具有诊疗作用的心导管检查。血管造影证实冠状动脉左前降支远端狭窄达90%,回旋支狭窄达75%。患者因前壁病损不适合经皮介入治疗,建议行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft , CABG )。

术前访视时,心脏麻醉医师了解到患者生活态度积极,经常运动,有高血压病诊疗史。近期服用双氢克尿塞、阿伐他汀和阿司匹林。该患者无过敏史,20年前曾行阑尾切除术。有近40年吸烟史,每天一包。有冠心病家族史(父母均在50多岁时出现心脏病发作)。体检提示双肺有轻微哮鸣音。血压142/67mmHg,心率72次/分,吸空气时氧饱和度96%,体温36．7℃。各项基础检查(血常规、生化及凝血功能)均正常。

手术拟行正中开胸,不停跳冠状动脉旁路移植术,左乳内动脉与左前降支连接,大隐静脉与回旋支连接。经与患者商议,麻醉方案定为全麻复合胸段硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉与镇痛是否有利于心脏手术?

多项研究对心脏手术中全麻与全麻复合硬膜外麻醉进行了比较。一些证据显示,硬膜外镇痛利于术后更早拔除气管导管。其他预后指标,包括住院时间和总费用,在两种麻醉方法中相近。

理论上,硬膜外麻醉/镇痛用于心脏手术的优点与其阻滞交感神经系统有关。降低心率和扩张冠状动脉可改善心内膜下血流,这对行CABG手术患者可能有益。其他可能的益处包括应激反应减弱和术后疼痛减轻。几项研究(尽管并非所有研究)提示术后阻滞交感神经能降低1/3以上患者的术后第2、3天房颤的发生率。总体而言,搭桥手术期间施行胸段硬膜外麻醉/镇痛的理论优点尚未使临床患者受益。

手术当天上午,患者被转送至准备间,麻醉医师在T5-6间隙行胸段硬膜外穿刺。以17G Tuohy 针采用抵抗消失法穿刺。置入硬膜外导管4cm,试验量为3ml的1．5%利多卡因加1:200000肾上腺素,无置入静脉或蛛网膜下腔的征象。

心脏手术施行硬膜外麻醉有哪些潜在危险和并发症?

在数种不同情况下已显示,对于要求随后抗凝的手术于术前置入硬膜外导管是相当安全的。通常置管前应明确告知患者存在感染、出血及神经损伤的可能。

心脏手术前置入硬膜外导管的最大顾虑是抗凝后有发生硬膜外血肿的潜在风险。大量研究显示,于普通肝素或低分子肝素抗凝前置入硬膜外导管,如果采取一定的预防措施可将硬膜外血肿的风险控制到最低。

硬膜外麻醉的其他并发症包括阿片类药物和局麻药阻滞交感神经所致的低血压和全身毒性反应。

肝素抗凝期间施行硬膜外麻醉有哪些指南?

心脏手术前使用肝素并不多见。美国区域麻醉协会已出版了指南来降低抗凝患者行硬膜外麻醉时发生硬膜外血肿的风险。通常应在硬膜外置管前4小时停止使用肝素。而且硬膜外置管与心肺转流全量肝素化之间的时间间隔应超过60分钟。此外,硬膜外导管应在凝血功能恢复后才能拔除;若术后要求使用肝素,则应在停止使用肝素2～4小时后再拔管。一般而言,有凝血障碍的患者应避免硬膜外麻醉。尚不清楚硬膜外置管损伤是否有必要取消心脏手术,但有共识认为手术应延期至少24小时,否则会发生椎管内穿刺出血。

鞘内给予阿片类药物能否用于心脏手术?

现已明确术后镇痛不全可增加疼痛应激相关的心肌缺血的发生率。完善的镇痛可减轻血流动力学、代谢、免疫功能及内环境的不良改变。

多项研究评估了鞘内给予阿片类药物作为一种术后镇痛方法的优点。大多数研究观察了鞘内使用吗啡及其对拔管时间、静脉额外给予阿片类药物、住院时间的影响。总而言之,鞘内使用吗啡的远期效应与对照组相比,有更完善的镇痛效果。至于对拔管时间和总体结果是否有利,尚不明确。这部分是因为呼吸系统的不良反应。联合使用吗啡和可乐定可提供更好的镇痛效果,有利于更早拔管。

应采取何种剂量方案?

心脏手术中施行硬膜外技术的目标是满足手术需要,即减少阿片类药物的使用和获得显著交感阻滞效果。这意味着阻滞平面最高可达到T1。

给药应从1．5%利多卡因加1:200 000肾上腺素的试验量开始,以便导管误入静脉或蛛网膜下腔时可及时发现。然后,给予负荷量的不含防腐剂的吗啡20ug/kg ,随后按5mg的递增量给予0．5%的布比卡因至总量25～35mg。持续输注0．5%布比卡因加25ug/ml的吗啡,速度为4ml/h ,调整到完善镇痛。

使用全脊麻技术是否适宜?

心脏手术患者实施区域麻醉的大多数优点基于交感神经系统阻滞,而单凭鞘内给予阿片类药物难以达到这一目的。有人研究了鞘内给予大剂量局麻药达到这一目的优劣。通常采用头低仰卧位使阻滞平面上延至T1水平而导致“全脊麻”。尽管可由血清标志物和血流动力学观察到随后的交感神经阻滞,但对临床并无益处。此外,这一技术可导致难以纠正的低血压和心动过缓而不适于心脏手术患者。

是否存在其他区域麻醉技术改善术后进程?

胸骨旁阻滞需要手术医师沿胸骨边缘注射局麻药以阻滞肋间神经及其分支。已显示这一技术能显著降低术后吗啡的追加量而且可能改善拔管期间的氧合情况(尽管并不与早拔管相关)。无论如何,这是一种相当安全、简便的技术,可提供良好镇痛。

关键信息

1． 硬膜外麻醉与镇痛是心脏手术可选择的一种技术,对早拔管和改善术后早期疼痛有益。

2． 心脏手术放置硬膜外导管应考虑与心肺转流有关的全身抗凝的风险,尤其是增加硬膜外血肿的风险。

3． 经硬膜外联合使用局麻药和阿片类药物可减轻应激反应,对心脏手术患者有诸多益处。

问题

1． 支配心脏的交感神经节段有哪些?

答案:T1-5。

2． 硬膜外血肿的早期临床征象有哪些?

答案:背痛、肢体末端无力和感觉减退、大小便失禁。

3． 比布比卡因的心脏毒性小的长效局麻药有哪些?

答案:罗哌卡因。

笔记:关勇

排版:叮当丸子麻