Hello 各位战友们好呀

随着麻醉学逐步步入围术期医学

外科挑战超高龄、高难度、重度衰弱患者

麻醉医生也要适应时代变化,不断超越和挑战自己。

今天分享一例昨天做的92岁髋

虽然之前也做过一些809000后

响应群内战友要求

在这里分享下经验

供大家参考

做得不好不到位的地方希望大家海涵

和大家一起共同学习进步哈

病例介绍

患者92岁/F,主因“不慎摔倒致左侧髋部疼痛、肿胀、活动受限1天”入院。患者既往高血压、脑出血病史、高脂血症病史,冠状动脉粥样硬化性心脏病史、陈旧性心肌梗死病史、2型糖尿病史、心功能不全、双下肢水肿病史。

身高156 体重85kg

左股骨颈骨折

拟行左髋关节置换术

既往史

1、高血压病史17年,血压最高220/100mmhg,口服氨氯地平治疗,血压控制在140/90mmhg左右。

2、脑出血病史16年,左侧肢体肌力3-4级,能辅助下轻微活动,左侧股骨颈骨折后,疼痛,卧床。

3、冠心病病史11年,初次发作时,胸闷心慌、恶心呕吐,就诊于北大人民医院,因存在手术禁忌,未行支架植入,平时口服阿斯匹林治疗。此次阿斯匹林入院后停。截止手术日为第6天。心功能不全双下肢水肿5年,规律口服托拉塞米20mgbid治疗,目前尿量700-800ml/24h。cre58ummol/l。

4、结核病史30年,胸部ct:右肺中叶实性结节,考虑占位,大小2．2*2．4cm,双肺条索影,肺动脉增宽。肺功能未做。胸外科后续穿刺明确性质,术前体温升高考虑与占位有关。

5、糖尿病10年,口服阿卡波糖治疗,血糖控制在7．0左右。

辅助检查

11-29 血常规:WBC 8．02 10^9/L, HGB 143．00 g/L, PLT 203．00 10^9/L,

11-29 肝肾功能:ALT 47．9 ↑(High) U/L, AST 37．9 ↑(High) U/L, ALB 34．2 ↓(Low) g/L, BUN 6．9 mmol/L, Cre 56 umol/L, K 4．14 mmol/L, CRP(C8000) 20．23 ↑(High) mg/L,

11-29 凝血功能:PT 11．1 sec, PT% 107．3 %, D-dimer 2．4 ↑(High) mg/LFEU, FDP 6．45 ↑(High) mg/L,

11-26 心肌损伤标志物:CK 326 ↑(High) U/L, CK-MB 2．58 ng/mL, MYO 127．7 ↑(High) ng/mL, NT-ProBNP 220．2 ↑(High) pg/ml, TnT-hs 0．046 ↑(High) ng/mL,

11-26 心电图:窦性心律;电轴左偏;完全性右束支阻滞;陈旧性前间壁心肌梗死;

11-26 超声心动图:LVEF 62%,主动脉瓣钙化;左室壁节段性运动异常;左室整体收缩功能正常,舒张功能减低

11-25 胸部CT:右肺中叶实性结节,较前增大、变实,考虑占位性病变可能;两肺条索影;右肺下叶背段微结节,大致同前,建议随访;肺动脉增宽。

双下肢静脉(-)

术前诊断:

1．左侧股骨颈骨折

2．骨质疏松

3．行动不便

4．2型糖尿病

5．多发性腔梗

6．高血压3级,很高危

7．高脂血症

8．冠状动脉粥样硬化性心脏病

9．心功能III级(NYHA分级)

10．陈旧性前壁心肌梗死

11．下肢水肿

12．结核病史

01心内会诊建议:

1、患者老年女性,既往冠心病 陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病病史,入院后查血肌钙蛋白升高,围术期发生急性心梗、心衰加重甚至恶性心律失常、猝死的风险高。

2、注意保持出入量、水电解质平衡。监测心电图、心梗指标、BNP、肾功能变化。患者有抗血小板治疗指征,目前应用阿司匹林。如贵科情况允许,尽量缩短停用抗血小板药物时间。

02神经内科会诊建议

患者高龄,心脑血管及内科系统性合并症较多,围手术期再发卒中风险极高,向患者及家属充分交待手术及麻醉相关风险意外;无禁忌继续目前二级预防药物,心脏内科会诊协助评估围手术期抗栓方案;维持出入量、电解质平衡及内环境稳态,围手术期避免失血过多、低血压、低血容量、维持脑灌注;建议术前完善头颅核磁(平扫+SWI)、MRA(非增强+灌注)、颈动脉+椎动脉超声、经颅多普勒超声,我科随诊。

03胸外科会诊建议:

1．患者右肺结节,建议完善SCCag,CYFRA21-1,CEA,pro-GRP肿瘤标记物检测;

2．可尝试行CT引导下穿刺活检,进一步明确病理结果;

04麻醉科会诊建议:

   1．患者老年女性,陈旧性心梗史11年,未遵医嘱行PCI治疗(具体经过不详)。慢性心功能不全史5年,服用利尿剂治疗,现存在低钾血症。心电图提示陈旧性前间壁心肌梗死,超声心动示主动脉瓣钙化、左室壁节段性运动异常。建议术前补钾纠正低钾血症,请心内科会诊,协助评估冠脉情况,维护患者心功能。患者同时合并高血压、糖尿病等心血管危险因素,围术期存在心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等心血管意外风险,应向患者和家属充分告知。

   2．患者高龄,近期偶有咳嗽,痰不易咳出,血气分析提示低氧血症。建议加强呼吸功能锻炼,雾化治疗。围术期肺部并发症发生率增加,可能出现术中支气管痉挛、术后拔管困难、脱机延迟、肺感染、呼吸衰竭等风险,应向患者及家属充分交代。

   3．既往脑出血史16年,遗留左侧偏瘫。围术期卒中、术后谵妄风险较高,需向家属充分说明。

   4．综合评估患者的心肺功能状态,可考虑在蛛网膜下腔麻醉下行手术治疗。术中应充分镇静镇痛,充分供氧,维持血流动力学稳定,保障心肝脑等重要脏器氧供需平衡,围术期加强监测,及时纠正内环境紊乱,维持电解质水平稳定,注意保温。术后返ICU进行后续治疗。

昨日下班后去看奶奶,HR 74次/分,BP 126/71mmHg,体温38．1。

01神清,耳聋,左侧偏瘫(既往遗留)双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音02高枕卧位,心律齐,未及杂音。双下肢轻度水肿,可平卧,屏气试验无法配合,活动耐量无法评估,心功能II-III,按照冠心病术前评估七步法完善术前评估级。

翻身评估椎管内麻醉难度,奶奶85kg,92岁,摸完之后心里还是打鼓的,心里想着一定要明天顺利,加油!

术前评估

重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物,同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查,了解手术麻醉史及服药史等情况,评估是否存在深静脉血栓风险。

根据Nottingham髋部骨折评分,奶奶的分值是7-8分(肺部占位考虑肿瘤),预测30天死亡率23%

Ok 约好了ICU,与患者家属充分沟通病情,

与外科主刀、自家主任沟通后,设计planA,B方案
Plan A髂筋膜+单次轻比重腰麻Plan B腰丛+骶丛阻滞神经阻滞+小剂量静脉麻醉

围术期管理策略

体温:手术室温度控制在20～23℃之间,湿度控制在50%～60%。联合充气温毯和液体加温措施积极保温

奶奶入室后,建立外周静脉通路,给予凯纷100mg

桡动脉穿刺,查血气,结果都还不错,补了半只钾

患侧超声引导高位髂筋膜阻滞,予0．25%罗哌卡因35ml

轻比重单侧腰麻(患侧向上),使用0．25%小剂量轻比重罗哌卡因6．5ml(16．25mg),推注30—40 s,患侧向上体位保持10～15 min,然后启动其他操作

术中监测:常规监测包括心电图、无创血压、有创动脉血压、 SpO2、呼气末二氧化碳(ETC02)和体温监测

持续输注低剂量右美托咪啶 (0．1～0．3μg·kg-1·h-1)

术中采用甲氧明持续泵注,维持血压波动在术前基线血压±10%,维持重要脏器氧供需平衡

手术进行很顺利,做了2小时15分钟,入量1500ml,出量250ml

术后安返ICU

术中图片

围术期镇痛策略

一起加油

希望奶奶能够

平稳度过围术期