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右美托咪定联合神经阻滞不同给药方式对全膝关节置换术后镇痛效果的影响

01研究背景及目的

·右美托咪定（DEX）作为神经阻滞辅助剂可显著延长镇痛时间

对于接受全膝关节置换术（TKA）的患者，神经周围或全身给药右美托咪定孰优孰劣尚未得到充分研究

·椎管内麻醉镇痛仍是TKA患者首选镇痛方法之一，穿刺困难、抗凝治疗、血流动力学变化、尿潴留等限制其应用

周围神经阻滞作为一种简单有效的镇痛技术被广泛应用于TKA术中及术后镇痛

·关于右美托咪定TKA术后镇痛方法效果的报道很少

·主要目的：观察全身或神经周围给予右美托咪定是否对TKA术后镇痛时间和首次报告手术部位疼痛的影响。

·次要目的：术后镇痛严重程度、术后镇痛药物使用情况、POD及术后睡眠发生率等不良反应

02方法

研究类型：前瞻性、随机、盲法、单中心临床试验

入组患者： 根据神经周围给药比全身给药更能延长镇痛时间的假设计算，α＝0．05检验，检验效能为 90％，15％退出率，样本量110例，每组33例

研究分组：

1．全麻＋神经阻滞（0．25％罗哌卡因＋0．5 ug／kg右美托咪啶，共40ml）

2．全麻（0．5 ug／kg右美托咪啶 iv）＋神经阻滞（0．25％罗哌卡因40ml）

3．全麻＋神经阻滞（0．25％罗哌卡因40ml）

纳入标准：ASAI－III级全膝关节置换患者

排除标准：1）凝血障碍；2）穿刺部位感染；3）右美托咪定禁忌证（如对右美托咪定过敏）；4）病理性窦结综合征；5）基础心率低于每分钟50次； 6）心理或语言障碍； 7）不服从患者。

随访指标：第一次在手术部位疼痛的时间；第一次起床进行早期康复训练时；疼痛严重程度得分；睡眠质量；镇痛药消耗；睡眠质量；并发症；阿片药物副作用。

结果测量：

1． 主要指标：阻滞镇痛时间

2． 次要指标：术后24、48和72小时病房内镇痛药累积量；术后6、12、24、48和72小时的休息和运动时疼痛程度VAS评分；术后24、48、72 h需要抢救镇痛的患者数量；以及患者术后第一次起床早期康复训练的时间（以小时为单位）。

03结果

DP组在TKA后首次报告疼痛的时间比DS组和对照组长

第一个24小时镇痛解救：DP 6例，C及DS组各19例

DP组患者口服阿片类药物的量最低

三组患者第一次起床运动时间相似

术中心动过缓、高血压和PONV的发生率相似

在术后24、48和72 h， DP组的VAS评分低于DS组和对照组

04讨论

• 右美托咪定能加强对神经元传导的抑制，产生镇痛作用右美托咪定将TKA患者镇痛时间由21．6±4．8 h延长至25．3±4．6 h

• 近年来的研究表明，静脉给予右美可以延长相应的镇痛剂神经旁注射的效果 ，其效果可能是通过结合中枢神经系统的 a2受体，抑制疼痛而介导的。

• 本研究表明，全身注射0．5 lg／kg 右美不能延长镇痛时间。

• 据报道，周围神经使用0．5 ug／kg dex 可选择性延长感觉阻滞的时间，而不延长运动阻滞。在我们的研究中，没有观察到明显使用 dex 延长运动阻滞时间，没有观察到运动神经阻滞延长的原因可能是选择的局部麻醉药是低浓度（0．25％）的罗哌卡因，以及由罗哌卡因引起的感觉运动分离。

• 术后疼痛无疑会影响患者的康复。临床麻醉中正确使用右美可以最大限度地为病人带来好处，值得临床麻醉医师考虑。

• 阿片类药物摄入量的减少，睡眠质量和病人满意度评分的提高，是该研究观察到的其他临床好处。

右美和罗哌卡因的剂量和浓度是根据研究者的临床工作经验和以往的研究确定。

结果不能推测不同剂量的右美和罗哌卡因作用情况，因为很难预测两种药物之间的相互作用。

患者的运动功能恢复时间，需要更准确地研究判断。

该研究组是TKA患者，这类患者具有术后疼痛明显、老年患者等特殊情况，可能还需要在其他不同人群及不同下肢手术中进一步研究。

05结论

局麻药加入0．5 ug／kg 右美神经阻滞可明显延长术后第一次报告疼痛的时间，减轻术后疼痛，减少术后阿片剂量，提高术后睡眠质量和疼痛控制满意度。然而，全身使用右美并不能提供相关收益。

冬至，又称“日短至”、“日南至”等冬至大如年