甲状腺毒症

患者，男性，48岁，弥散性颈部肿大。现病史：显著的呼吸困难，吞咽困难，体重下降，阵发性心悸及不耐热。血压160／100 mmHg，心率120次／分，血细胞比容29％。

C．

术中管理

1． 该患者如何进行术中监测？

2． 如何进行麻醉诱导？

3． 气管插管对该手术是必需的吗？讨论应该使用的导管的型号和长度。

4． 麻醉应该如何维持？

5． 手术中，患者出现体温过高和心动过速。讨论恶性高热和甲状腺危象的鉴别诊断。应该如何处理？

6． 怎样拔除患者的气管导管？

D．

术后管理

1． 患者在恢复室出现哮鸣音和呼吸困难时，怎样做鉴别诊断和治疗？

2． 甲状腺危象易发生于什么时间？

部分分解C．

术中管理

C1．该患者如何进行术中监测？

甲状腺毒症患者应该放置血压、呼气末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、心电图和核心体温监测，以便处理任何心脏失代偿的症状并及时发现甲状腺和肾上腺能活性的增强。如果患者在甲亢危象的状态下被送入手术室，应该立即开通多条大的静脉通路和一条动脉通路。如果患者目前或既往患有充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭或低血压，建议放置中心静脉导管或肺动脉导管。有创监测应在切皮前放置好。一旦手术开始，再放置监测会比较困难。

C2．如何进行麻醉诱导？

如果预测没有气道梗阻，诱导和插管可采用标准的方法施行。有端坐呼吸、呼吸困难、喘鸣、哮鸣或声音嘶哑的患者则需要进行进一步的术前评估。慎重回顾术前检査，见问题 B3的描述。麻醉医生至少应该在术前评估X线胸片。气道梗阻时必须行清醒状态下纤支镜引导插管或保留自主呼吸下吸入麻醉诱导插管。采用氟烷或七氟烷吸入诱导可保留自主呼吸和气道的开放性。异氟烷和地氟烷因有剌激性气味故不适宜用于吸入诱导。只有在达到深度麻醉阶段后，才能尝试插管。严重梗阻的患者需要进行清醒插管，要求麻醉舌咽神经、喉上神经和喉返神经。插管时需要慎重地使用小量镇静药或抗焦虑药，以防止甲状腺危象的发生。

应备好硬质支气管镜以处理气道塌陷。由于解剖变异和组织血管丰富，施行紧急气管切开难度较大。应备好小号的加强气管导管。

C3．气管插管对该手术是必需的吗？讨论应该使用的导管的型号和长度。

气管插管对甲状腺手术是必须的。如果怀疑有气道梗阻，应该采用加强气管导管以防止气道塌陷。导管的长度应该足够越过甲状腺位置。

C4．麻醉应该如何维持？

麻醉维持应该避免交感神经系统兴奋。肌松药不是必需的。镇痛药比如芬太尼或吗啡仅需小量给予以确保拔管后患者清醒并能够维持气道通畅。使用拟交感神经药物处理低血压必须考虑可能的过度反应。由于循环中内源性儿茶酚胺水平很高，直接作用的拟交感神经药物 （比如肾上腺素或去甲肾上腺素），或α受体激动剂（比如去氧肾上腺素）比间接作用的拟交感神经药物（比如麻黄碱或间羟胺）更适合用于处理术中低血压。C5． 手术中，患者出现体温过高和心动过速。讨论恶性高热和甲状腺危象的鉴别诊断。应该如何处理？

鉴别诊断包括甲亢危象、恶性高热、嗜铬细胞瘤和类癌综合征。恶性高热和甲亢危象的大部分临床表现与高热引起的机体代偿有关。然而，恶性高热会导致代谢性酸中毒、严重的高碳酸血症和肌肉强直，而甲亢危象则没有这些表现。甲亢患者肌酸磷酸激酶的水平降低至正常值的一半，而恶性高热患者肌酸磷酸激酶的水平则升高。这两种情况都必须迅速实施干预治疗。

一旦怀疑甲亢危象发生，必须立即开始治疗。治疗目标如下：

•对诱因的诊断和治疗。

•支持治疗。补充水分、葡萄糖和电解质。采用对乙酰氨基酚、体腔冷灌注、降温毯、冰袋以及降低环境温度等措施降低体温。不能用阿司匹林作退烧药。它会替代甲状腺激素与蛋白的结合，从而增加游离激素的水平。一旦发生急性充血性心功能衰竭，需要用正性肌力药、利尿药和吸氧。

•减少甲状腺激素的分泌和产生。抗甲状腺药物可在给药后一小时内阻止甲状腺内碘化物的结合。给予甲硫咪唑或丙硫氧嘧啶治疗一小时后，可以开始给予碘剂治疗。

•阻断甲状腺激素的代谢效应。代谢相关的临床症状可以使用β受体阻滞剂如普萘洛尔或耗竭儿茶酚胺的药物如利血平治疗。

C6．怎样拔除患者的气管导管？

如果怀疑有气管软化，建议在直接明视下评估气道的开放性。纤维支气管镜可用于评估气道塌陷和声带的运动，方法是将气管导管和支气管镜一同缓慢后退观察。如果发现气管塌陷，应该立刻重新插入气管导管和支气管镜。声带也必须做评估。如果患者自我保护气道的能力可疑，就不应该拔除气管导管。床旁应备有气管切开包、气管导管和喉镜。

D．

术后管理

D 1．患者在恢复室出现哮鸣音和呼吸困难时，怎样做鉴别诊断和治疗？

引起呼吸功能衰竭的原因包括出血、呼吸道梗阻、喉返神经麻痹、气管软化、气胸和低钙血症。

气道梗阻的征象需要紧急评估。血肿会导致压迫性气道梗阻并且限制气道黏膜的静脉和淋巴回流。血肿清除要求开放和引流伤口。然而，黏膜水肿引起的气道梗阻可能仍会持续。应该在淋巴和静脉回流受限导致的气道水肿发生之前尽早为患者进行气管插管。最初，可以让患者采取45度角坐位以利于静脉回流。雾化吸入激素和消旋的肾上腺素可减轻咽喉部的水肿。如果呼吸困难进一步恶化，患者应该重新插管。

双侧喉返神经损伤会导致呼吸梗阻。患者两侧真声带都处于旁正中位。这类患者需要紧急进行气道处理如气管插管或气管切开。单侧喉返神经损伤患者会出现声音嘶哑，而气道梗阻的症状很轻。

如果切口向下到达了纵隔，则需要排除气胸引起手术后呼吸困难的可能性。

低钙血症继发于对甲状旁腺组织的切除，通常在手术后3日内出现症状。在手术后立刻出现的急性气道梗阻并不常见。患者通常有口周麻木感和手脚的麻刺感。如果不及时补钙， 患者会继发肌肉无力而出现喘鸣和气道梗阻。严重的低钙血症会导致惊厥发作和手足搐搦。

D2．甲状腺危象易发生于什么时间？

甲状腺危象通常发生在手术后6－18小时，而不是手术过程中。治疗措施与急诊手术的原则相同（见B9）o支持措施如输液、吸氧和降温很重要。通常不用阿司匹林做退烧药。因其可取代甲状腺激素与蛋白的结合从而导致游离甲状腺激素水平升高。

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