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“每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”····

可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。

每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》

每周一个病例，欢迎大家群内讨论

第四回 硬外麻醉腹肌紧 追加肌松闯大祸

 椎管内麻醉俗称“半麻”，是一种保留患者意识和自主呼吸的麻醉方式，通过局麻阻断脊神经的传导来达到区域阻滞的麻醉效果。

 但有些人把硬膜外当成？？？？垃圾桶、实验室？？？？，最近20年已有明显改善。1

基本案情

21岁 男 大学生 阑尾炎 行 剖腹探查术

18：30 硬膜外麻醉

20：00 手术结束

20：40 送至病房，血压65／35mmHg 氧和测不出 心跳呼吸停 心肺复苏 插管

21：15 ICU 植物人

2诉讼及司法判决鉴定意见

1．麻醉效果不好 追加麻醉药为氯化琥珀胆碱，措施不当

2．手术结束转运应该由麻醉科、外科及卫生员一同护送，麻醉医师应站在患者头部负责观察病情，及时发现及处理。

3司法判决的思考硬膜外麻醉的补救措施探讨

作为一项盲探性操作技术，可能存在阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧等麻醉欠佳的情况。本例硬膜外阻滞效果欠佳，主要是神经前根运动神经的阻滞不够，导致腹肌紧，外科操作困难。

脊神经前根运动支高，后根感觉支低，碰上硬膜外腔较大的患者，注入的局麻药向水平扩散，感觉神经阻滞而运动神经未阻滞，造成无痛但肌松欠佳。

补救措施：追加局麻药、增加辅助用药（小剂量丙泊酚、右美、氯胺酮）

但麻醉医生应该清楚意识到此时的麻醉性质已经发生了根本性的变化，从椎管内麻醉过度到了硬膜外和全身麻醉的复合麻醉，不再是单纯的半身麻醉了。

要随之改变自己的麻醉思维和麻醉管理，重新进行风险评估和其他准备，加强监测、准备通气面罩、吸引装置和插管工具，麻醉机处于工作状态。否则，一旦场面失控，将导致严重后果。

硬膜外麻醉的辅助用药风险评估

1．问题的关键其实不在于用了什么辅助药物，而在于是否进行风险评估并加强麻醉管理。

2．司可林严禁在不具备控制或辅助呼吸条件时使用，也禁忌在患者清醒时给要，同时司可林的不良反应之一是可引起胃内压升高，最高可达40cmH2O，并导致饱胃患者胃内容物返流误吸。

3．加强气道管理异常重要。

硬膜外麻醉的安全与质控思考

  存在三个难点或困惑

主观性很强的手工痛温觉测定

硬膜外麻醉患者的复苏标准问题

硬膜外麻醉的术后镇痛问题，硬膜外给药带来很多棘手问题。延迟性呼吸抑制等问题发生率低但也存在相关风险。

麻醉安全与质量是临床麻醉的永恒主题。

一方面提高自己的技术和理念，

降低技术风险；

另一方面不断规范自己的医疗行为，

提高避责能力。

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