肾移植的麻醉管理

适应证：各种疾病引起的ESRD（end－stage renal disease）

肾小球疾病、先天性疾病以及多囊肾－－年轻患者常见

高血压、糖尿病相关肾病

ESRD病理生理：

肾的主要功能：

1． 调节血浆电解质浓度和酸碱平衡

2． 维持机体正常的体液容量

3． 清除血液中含氯代谢物和药物

4． 合成促红细胞生成素及调节血浆PH

当功能严重受损－－－GFR明显下降、尿量减少－－尿毒症

A．液体量、电解质－－少尿期（细胞外液增加，水肿、高血压）、甲旁亢、血管钙化、高钾、代酸

B．心血管－－死亡首要原因

1． 心梗、充血性心衰、房颤发生率增高

2． 加速AS进程－－冠脉、脑血管、周围血管缺血性疾病

3． 高血压引起ERSD，反过来ERSD相关的高肾素血症、高血容量和肾血管改变也引起高血压

C． 血液学、凝血

1． EPO生成减少－－－正常细胞色素性贫血

2． 凝血异常：由于血小板激活、聚集和黏附功能降低所致

3． 高凝－－凝血活性增强和内皮细胞激活有关

D． 胃肠道－－胃动力异常

E． 含氮化合物清除减少，可引起中枢神经系统和及神经肌肉功能紊乱

术前评估

总原则：关注ERSD患者的各器官功能，明确风险分级，并使患者在术前达到最佳状态

1． 尸肾－－紧急手术－24h内进行手术－－器官耐受冷缺血的时间有限

           活体－－择期

2． 透析患者最理想的方案－－术前进行透析，尤其对容量过多或者有明确高钾、酸中毒的患者

3． 涉及大血管－－备血

4． 透析后立即手术的－－可出现明显低血容量，术中低血压－－术前适量生理盐水或胶体有效防止麻醉诱导期低血压

5． 考虑心脏近期和远期的预后，鉴别是否合并潜在的缺血性心脏病

6． 活动耐量－－中等风险手术－－全面的心血管病史、有无晚期心脏病症状体征、心功能分级及合并其他危险因素

7． 冠心病＋肾移植危险因素－－糖尿病、心血管、超过1年的透析史、左心室肥厚、年龄超过60、吸烟、高血压、血脂异常

8． 行透析治疗的患者隐匿性肺动脉高压的发生率增长趋势，机制涉及脓毒症诱导的肺血管收缩和动静脉瘘引起的心排血量增加。心电图筛查可用于鉴别肺动脉高压。

9． 围术期使用β受体阻滞剂明显降低了高危和中危患者的心肌梗死发病率和死亡率、而且可降低肾衰竭患者进行血管手术时的近期和远期死亡率。

术中管理

1． 气管插管全麻时大多数肾移植中心首选的麻醉方法

2． 麻醉的目的：达到足够的麻醉深度，同时维持血流动力学稳定及提供良好的肌松以利于手术操作。

3． 改良快速顺序诱导：罗库0．8－1．2mg／kg

4． 合并慢性高血压的ESRD患者置入喉镜可会引起血流动力学波动，联合使用阿片类药、艾司洛尔、利多卡因或者硝酸甘油可减弱应激导致的心动过速和高血压。

5． 置入中心静脉导管为液体输注及给予免疫抑制和血管活性药提供了可靠静脉通路。大口径静脉通路对于围术期容量管理是必需的。

6． 七氟烷代谢产物复合物A和氟化物离子有潜在肾毒性，但其对肾功能不全患者的肾功能损害作用并未被证实。

7． 吗啡、羟考酮和哌替啶对肾衰竭患者应慎用，因其活性代谢产物主要依赖肾清楚，可能会在体内蓄积。

8． 对肾衰竭患者应用维库溴铵、罗库溴铵肌松作用时间延长，因为其清除依赖肾和肝代谢。而顺阿可不经过肝肾清除合适。

9． 手术过程：将移植肾置入左侧或右侧髂窝内。

           移植肾血管与髂外动静脉吻合

           钳夹血管前给予肝素－－最先夹闭髂外静脉与肾静脉吻合－－接着夹闭髂外动脉与肾动脉吻合－－－在血管吻合期间，应给予生理盐水扩容－－－－再灌注前给予呋塞米和甘露醇（降低急性肾小管坏死的发病率）刺激利尿

10．  髂动脉阻断钳开放后适当扩容（晶体液、胶体液）、适当降低吸入氧浓度－－－防肾低灌注导致缺血损伤引起血栓。

11． 低血压时应避免使用肾上腺素升压药，引起肾血管收缩。多巴胺存在争议，不建议围术期使用。

12． 监测肌松并给予相应的拮抗药对避免术后肺并发症的发生非常重要。

13． ESRD患者可出现麻醉苏醒延迟，对阿片、镇静药敏感性增加。

术后管理

1． 术后早期密切关注尿量十分重要，尿量急性减少时应立即查找原因，相应处理。

2． 术后并发症包括血管内血栓形成（1－2％）、切口血肿（1－2％）和感染。

3． 术后镇痛选用无活性代谢物的合成阿片类，尿毒症凝血病－－不要硬膜外镇痛，TAP阻滞效果佳。