导读国家医保局、北京市市委／市政府、浙江省医保局相继推出DRG／DIP支付改革举措。

继国家医疗保障局发布《DRG／DIP支付方式改革三年行动计划》后，国家及各地方政府相继推出各项举措建立管用高效的医保支付机制，并持续加强医保基金监管的管理办法和法治建设，全方位扎实推进医疗保障高质量发展。CDSreport对近期出台的四项相关政策进行了以下整理：

国家医保局

分3步安排，11月底前DRG／DIP功能模块全国落地应用

4月15日，国家医疗保障局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG／DIP功能模块使用衔接工作》的通知（以下简称《通知》），指出国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG／DIP功能模块基础版，进一步加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG／DIP支付方式改革向纵深发展。

DRG／DIP功能模块基础版上线时间安排：

· 2022年4月起，选择部分省级医保信息平台测试，按照DRG／DIP有关技术规范，结合本地数据，调整有关规则、参数、传输、使用、安全等功能；

· 2022年6月底前，选择部分新开展DRG／DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG／DIP功能模块；

· 2022年11月底前，实现DRG／DIP功能模块在全国落地应用。

《通知》强调，未完成DRG／DIP支付信息系统建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的DRG／DIP功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。

北京市

27项深化医保改革措施，扩大病种实施范围至全病组

4月12日，北京市委、市政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》的通知，提出了涵盖完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制等7个方面的27项改革措施。

在建立管用高效的医保支付机制方面，要求持续深化医保支付方式改革。推广住院按疾病诊断相关分组付费，配合做好按疾病诊断相关分组付费方式国家技术标准的制定及在本市的落地工作，将病种实施范围扩大至全病组，建立完善以控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按疾病诊断相关分组付费管理体系。加快探索门诊慢性病按人头付费，研究探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。

在健全严密有力的基金监管机制方面，要求完善创新基金监管方式。积极采用大数据、区块链等新兴技术，不断完善医保智能监控功能，动态优化调整监测指标，实现异常数据跟踪联动，推动基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节智能监控转变。

在优化公共服务和经办管理方面，要求高起点高标准建设智慧医保。按照统一标准，建立与国家医疗保障信息平台互联互通、数据共享的全市医疗保障信息系统。推进电子病历、检验检查等信息集成共享，进一步提升群众在不同医疗机构间就医的便捷性。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

国家医保局

以“两库”为依托，全流程监控医保基金使用

4月6日，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库（以下简称“两库”）建设是智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。

《办法》明确，知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。《办法》规定医疗保障部门将以两库为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，进一步健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。主要内容如下：

《办法》对“两库”功能定位进行明确。明确医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

《办法》明确“两库”的基本定义和关系、依据来源及建设程序。明确规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识。“两库”建设应经过知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布等程序，确保“两库”建设程序公平公正，内容科学合理，取得多方共识，突出实用性。

《办法》明确疑点信息处理程序、运行监测评估及数据安全要求。疑点信息处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节。要求各级医疗保障部门应加强监管对象反馈信息的收集、归类、分析，对“两库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。相关参与方要严格规范数据管理和应用，确保数据信息安全。

同时，《办法》还对基本原则和各级医保部门工作职责、“两库”动态调整程序和要求进行了明确。国家局负责拟定“两库”建设和管理的规范标准，省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用；“两库”动态调包括年度调整和即时调整，原则上每年组织一次年度调整。

浙江省

支付改革创新举措，门诊按人头包干结合APG

3月29日，浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知（以下简称《通知》），以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，采用“两条腿”走路，在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，以下简称：APG）支付方式改革，统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。

《通知》明确了三年改革时间表：
· 2022年，将门诊就诊具体分为手术操作、诊断和辅助3大类，并形成全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案。到2022年底，完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设，继续推进浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ－DRG）细分组目录修订工作；

· 2023年全面实行区域总额预算，强化激励约束机制，开始执行门诊按人头包干结合APG付费。到2023年底，全省所有统筹地区全面实施APG支付方式改革；

· 2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作。到2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。

《通知》还提出加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台和国家医保局制定的DRG相关信息系统标准、DRG功能模块，搭建全省综合付费数字平台，建立门诊和住院两大数字支付应用，实现囊括门诊和住院的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，为高质量完成全省医保支付方式改革提供高效支撑。

【责任编辑：苏夏】

——本公众号所有图文，未经许可，严禁转载！

如需转载，请提前与编辑联系取得转载许可。否则视为侵权！

－ 医管医信干货  点击下方关注 －