最近，某医院因未按照规定为患者填写病历资料，行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，被当地卫生健康局罚款1万元。医疗机构因电子病历书写超时、不完整导致的医疗纠纷或者罚款事件层出不穷，说到底还是因为医务人员不够重视电子病历填写。

随着社会法制的不断健全、人们自我保护意识的不断增强，患者越来越注重追求病情和治疗的知情权，病历成为公平、公正、公开处理纠纷的重要法律依据。

因此，医疗机构要加强医务人员电子病历书写意识，提高电子病历质量，同时也可借助尚医智信电子病历系统，加强病历质控，提高病历书写质量。

电子病历质控，确保完整性

有时候医生很容易因为时间紧任务重，没有详细书写病历，或因为抢救急危患者，忘记书写当前患者病历，也许在一些医务人员眼中不算大事，却很可能为医疗纠纷埋下了“隐患”。

尚医智信电子病历系统具备质控功能，事前质控规则可以提示医生按时书写病历，确保病历的时效性。事中质控规则针对病历必填项内容校验给予提醒，实现对病历完整性的质控。

另外，电子病历的三级质控模式，支持人工质控与返修功能，以及AI智能病历质检辅助功能进行病历质量检测，确保病历书写的准确性，实现病历高质量管理控制。电子病历能辅助医务人员及时为患者详细记录看诊详情，是对患者负责，也是对医疗机构负责。

医嘱审查，提升病历准确性

电子病历的及时、完整填写是基本要求，保障电子病历的准确性是医疗机构应该做到的。

尚医智信电子病历系统支持门诊、住院医嘱开立审查功能，包括对适应症、禁忌症、给药途径、用法用量、过敏等的审查，当医生开立西药／中成药医嘱时，系统会根据患者健康档案信息，自动对医生下达的不适宜医嘱进行干预、拦截、提醒，减少了不合理医嘱的开立，降低医疗差错，切实做到对患者负责。

系统还有适配中医用药的审查功能，支持十八反、十九畏智能提示，避免让部分中医药物合用产生各种副作用，从而降低用药错误，确保药物治疗的安全性，也提高医嘱的正确性。

多重功能，保障病历安全性

－－病历留痕

尚医智信电子病历系统可以实现病历留痕，医务人员在病历书写过程中产生的数据资料全程留痕，可查询、可追溯（包含新增、删除的内容），为医院提供临床路径全溯源，也能满足行业监管的需要。

－－编辑锁定

为避免多人修改病历导致的责任模糊情况，尚医智信电子病历系统支持病历编辑锁定功能，每份病历均增加编辑状态时锁定功能，当一个用户编辑此份文档时，其他人员不可执行编辑操作，这就能精准记录每份病历的编辑时间以及编辑人员，确保责任清晰分明。

－－CA签名

患者医嘱必须经医生签字后才有效，电子病历同样如此。尚医智信电子病历系统支持数字证书审计，CA签名功能可用于保证医生身份的真实性，与手写签名或盖章具有同等法律效力，由签字医生为电子病历的结果负责。

快捷操作，提高书写效率

－－内置模板

鉴于医生在实际医疗业务中较大的工作压力，尚医智信电子病历系统中内置病案首页、入院记录、出院记录等病历模板，支持医护人员结构化录入患者病历信息，让操作高效快捷。为满足不同医疗机构、不同医务人员的个性化需求，系统还提供自由文本书写功能，医生可以更灵活、更精准书写病历，保证了病历书写的完整与准确。

－－一键速录

针对复诊患者，医务人员通过尚医智信电子病历系统能实现病历速录功能，可以快速引用患者的历史病历记录、病历模板等，写病历更高效，大大提高医生的工作效率和诊疗质量。

－－逆向操作

尚医智信电子病历系统提供医嘱逆向操作功能，支持撤回、取消、退费、退药等逆向操作，使医生在建立医嘱时，有修改的机会，减少医嘱开立错误，能更专业地为患者提供医疗服务。

病历的重要性在于它可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归，既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。最重要的是，在产生医疗纠纷时，病历记录的内容、时间可能影响着一个案件的最终判决结果。

电子病历能实现病历书写效率的最大化，采用科学的技术手段，与医疗机构严格的管理措施相结合，能有效提高医务人员的工作效率和医疗质量，保障患者、医务人员、医疗机构三方利益。