问题与讨论：

①围术期的血糖控制多少合适 是要严格还是宽松？

根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。

整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至6．0mmol／L～8．0mmol／L有利于减少术后伤口感染。

器官移植手术术后可能出现糖耐量递减

脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤12．0mmol／L。

高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。

原则上血糖最高不宜超过13．9mmol／L。

低血糖的危害超过高血糖。血糖≤2．8mmol／L时出现认知功能障碍，长时间≤2．2mmol／L的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。

“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，围术期血糖目标值定为7．8mmol／L～10．0mmol／L兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。

②心跳骤停患者需要进行低温脑保护吗

重要问题和管理目标 — 心搏骤停后患者的管理非常复杂，必须同时处理多个重要问题，需要解决的问题包括：

●确定并纠正心搏骤停的原因

●尽量减轻脑损伤

●处理心血管功能不全

●处理可能继发于全身性缺血－再灌注损伤的问题

血流动力学注意事项

维持终末器官灌注 — 必须保证心搏骤停后患者的血压维持在充足水平。除了心搏骤停期间大脑和其他器官遭受的初始损伤外，低血压发作还会造成继发性损伤。为了逆转急性休克状态，平均动脉压（mean arterial blood pressure， MAP）应高于65mmHg，而为了达到最佳脑灌注，MAP最好达到80－100mmHg。

目标温度管理和治疗性低体温

合理性、一般方法及定义 — 神经系统损伤是院外心搏骤停患者最常见的死亡原因，也会促进院内心搏骤停患者的死亡［48］。一篇meta分析纳入了11项研究，都报道了实际达到的体温，含3项随机试验，所有研究共纳入1381例患者，该分析显示，接受体温管理的心搏骤停患者比未接受该治疗的患者，其死亡率更低（OR 0．51，95％CI 0．41－0．64），获得神经系统良好结局的比例增加（OR 2．48，95％CI 1．91－3．22）［49］。如果对患者施行心搏骤停后标准治疗，相比于不控制体温，在心搏骤停后几小时内将核心温度降至32－34℃能够改善神经系统结局［50］。一项大型随机试验表明，无论将体温维持在33°C还是36°C，结局的改善相近［51］。（参见下文‘有益的证据’）

心搏骤停后必须避免过热。未能控制患者的核心温度会导致发热和神经系统结局不良［2，3，52，53］。一项纳入151例患者的观察性研究表明，在心搏骤停后48小时内，体温在37℃以上每增加1°C，患者的死亡风险都会增加（OR 2．26；95％CI 1．24－4．12）［52］。发热出现得越早，患者结局越差，目前尚未证明迟发的发热会有同样的危害［53］。一项观察性研究纳入了179例复温后发热的患者，发热期间最高体温更高的患者，神经功能结局更差（OR 0．30，95％CI 0．10－0．84）［54］。

总之，这些数据表明，积极控制心搏骤停后患者的核心温度在32－36℃，然后积极避免发热，是改善患者生存的最佳策略。对于心搏骤停后体温管理（含TH）的方法及相应证据，我们有所建议，请参加本章节。在本章节讨论中，TH指核心温度维持在32－34℃；体温控制是指核心温度维持在不高于36℃。

适应证和禁忌证 — 对于心搏骤停复苏后不能执行指令、不能展示目的性动作的患者，都要实施体温管理。体温管理的唯一绝对禁忌证就是，患者的预立医疗指示（advanced directive）中提出拒绝积极治疗，或是有不宜实施体温管理的医学情况。对于不能通过压迫止血的活动性出血患者，不应实施TH，但可以实施TTM（核心温度维持在≤36℃）。对于妊娠或者血流动力学不稳定的患者，以及接受冠状动脉导管术或溶栓治疗的患者，可实施TH或TTM［8，19，46，47，55，56］。不过，TH会增加后两类患者的出血风险［8，19］。我们推荐，只要心搏骤停患者的预立医疗指示中没有提出拒绝必要干预，就要预防发热［52，53］。

治疗时机和持续时间 — 对于心搏骤停后的患者，我们推荐应尽快积极控制患者的核心温度，并至少维持48小时。临床数据强烈支持，应至少在心搏骤停后头48小时内避免发热［2，3，51－53］。不管选择何种方法，都需要使用带有反馈机制的降温设备来积极控制患者的体温。即使患者就诊时已经有轻微低体温，也要积极控制并维持体温。本节介绍的方法与国际复苏联合委员会（International Liaison Committee on Resuscitation， ILCOR）的方法一致［57］。

各亚组患者对不同时长的体温管理的反应是有差异的。一项试验纳入了355例院外心搏骤停的患者，将其随机分为48小时或24小时TH治疗组（33°C），6个月时功能结局良好定义为格拉斯哥－匹兹堡脑功能分级（CPC）评分为1或2，48小时治疗组中这类患者的比例比24小时组高出4．9％（69％ vs 64％，95％CI －5％至14．8％；RR 1．08，95％CI 0．93－1．25）［58］。但48小时治疗组的总体不良事件发生率更高（RR 1．06；95％CI 1．01－1．12），ICU入住时间也更长（151小时 vs 117小时）该试验的主要局限是样本量小［59］。动物研究中关于长时间体温管理的数据有限，而在新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic－ischemic encephalopathy， HIE）中，低体温处理的时间为72小时。据部分病例系列研究报道，对心搏骤停后重度脑损伤的患者，采取低体温处理的时间最长达72小时［60］。

临床试验评估了在ROSC后开始TH或TTM的时机。心搏骤停期间低体温可能是未来的一项干预措施，因为动物研究表明，TH最为有效的情况是在ROSC之前就降低体温，或在ROSC后很快就降低体温［61，62］。随机试验表明，院前通过静脉输注低温液体诱导TH不能改善结局，反而增加了复苏后24小时内利尿剂的用量和肺水肿的发生率［63－67］。基于这些数据来看，不必在院前通过静脉输注低温液体来诱导低体温。

目标体温 — 对于中度昏迷（存在部分运动反应）、无不良脑电图波形、CT扫描无脑水肿证据且无并发症的患者，我们建议将体温维持在36℃，持续24小时。对于深昏迷（运动反应和脑干反射消失）、出现不良脑电图波形（如，痫样放电）或早期CT改变提示脑水肿的患者，我们建议将体温维持在33℃，持续至少24小时。

针对成人患者的临床试验使用的TH方案是将体温控制在32－34℃，持续12或24小时，然后逐渐复温（0．25℃／h）［50］，或者将体温维持在36℃，持续24小时，然后逐渐复温（0．25℃／h）［51］。虽然研究数据无法判断这两种方案孰优孰劣，但更低的体温可以减少脑水肿、癫痫发作和代谢需求，对于有这些并发症的患者可能有益。

一项回顾性研究显示，将以33℃为目标体温的既定方案改为以36℃为目标的方案后，患者处于目标体温的时间缩短（33℃队列87％ vs 36℃队列50％），发热增多（33℃队列0 vs 36℃队列19％）［68］。36℃队列接受神经肌肉阻滞或镇静药的可能性更低，这可能是上述结果的原因。

脑水肿是心搏骤停后的一种并发症，往往会致死，行CT扫描可发现多达22％－50％的患者存在脑水肿［16，69］。对于由蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）［70］、创伤性脑外伤［71］、继发于肝性脑病的脑水肿［72］和缺血性脑卒中［73］引起的颅内压（intracranial pressure， ICP）增高，诱导性低体温（33－34℃）可以降低ICP或预防脑疝。因此，如果担心心搏骤停后的患者发生脑水肿或颅内压增高，可以实施目标体温较低的TH。降低体温长期以来被认为是一种减少癫痫发作频率的治疗，而诱导性低体温则可以治疗难治性癫痫发作［74］。应用诱导性低体温（控制在33－34℃，持续72小时）治疗新生儿HIE时，癫痫发作的频率降低［75］。然而，新生儿HIE的癫痫发作可能比成人心搏骤停后的癫痫发作更常见［76］。因此我们建议，如果心搏骤停后的成人出现痫样放电，可实施诱导性低体温。

维持体温和实施治疗性低体温的方法 — 临床医生应使用现成可用且熟悉的血管内降温或体表降温的方法来控制体温。许多患者在ROSC后因低温的外周血与核心血混合而已经处于轻微低体温（35－35．5℃）的状态［2，3，77］。因此，采用微创技术通常可以很快达到需要的体温。

静脉输注30mL／kg的低温［4℃（39°F）］等张盐水，并用加压袋加快输注速率，可使核心温度每小时降低超过2℃［63，78，79］。用加压袋在15分钟左右输完1L低温盐水可使核心温度下降约1℃。这种方法的降温速度与血管内导管的相当，甚至更快，但可能会导致肺水肿和利尿剂用量增加［64，80］。因此，对于有心力衰竭史、严重肾功能不全或急性肺水肿征象的患者，不要用快速输液来诱导TH，而应使用体表降温法或者静脉内降温装置。体表降温法包括冰袋、降温毯和降温背心，可使核心温度每小时降低0．5－1℃。对于不能耐受快速输液的患者，也可以像治疗热衰竭患者那样，使用冷水浴或者冷水加风扇作为辅助方法来诱导低体温。

我们诱导TH的方法是用加压袋输注1－2L低温盐水并同时实施体表降温，即在患者身体上、下使用降温毯，并在腋下、腹股沟和颈部（靠近大血管的部位）放置冰袋。

在诱导TH时，寒战很常见，但可能过于轻微而不被察觉。因此，为了促进降温，需要给予镇静，还可能需要神经肌肉阻滞。（参见下文‘镇静和抑制寒战’）

没有证据表明哪种降温方法更好，临床实践中常常是将血管内降温和体表降温联合使用［4，5，33］。多项观察性研究比较了血管内降温与体表降温法，结果发现，两组的达到目标体温所需时间和神经系统结局差异均无统计学意义［81，82］。然而，相比血管内或体表降温，体腔内降温组的生存率较低，但神经系统结局并不差［82］。

体表降温和血管内降温装置都能有效地维持目标体温达12－24小时。不过，轻微的体温波动和过度低体温对患者结局的影响还不明确，而恒温控制装置则可提供最精确的实时体温调节［83］。这类装置也用于维持体温和避免发热［51］。

有益的证据 — 一篇系统评价及meta分析纳入了6项随机试验共1413例患者，总结了TH对心搏骤停后复苏成功的患者的总体效益［120］。根据这项系统评价，接受TH的患者比未接受该体温管理的患者更可能存活（RR 1．41；95％CI 1．09－1．82），但按目标体温高／低分组，两组的结局无差异。之前的一篇系统评价汇总了3项报道这些结果的随机试验的资料，分析显示，接受TH的患者（n＝195）比未接受TH的患者（n＝188）的脑功能更好（RR 1．55；95％CI 1．22－1．96），且更可能存活至出院（RR 1．35；95％CI 1．10－1．65）［50］。

目标体温高／低组结局无任何差异的结论主要来源于一项实施良好的大型多国随机试验的结果，该试验纳入了939例意识丧失的院外心搏骤停幸存患者，结果显示，目标温度为33℃的TH组患者（n＝473）与目标温度为36℃的TH组患者（n＝466）的死亡率和神经功能均无差异［51］。在该试验中，目标体温33℃组中有54％的患者死亡或神经功能差，而目标体温36℃组中该比例为52％（RR 1．02；95％CI 0．88－1．16）。使用替代量表（改良Rankin量表）评估神经功能发现，两组中该比例均为52％（RR 1．01，95％CI 0．89－1．14）。将患者分为几个重要亚组（包括初始心律、ROSC时间和患者年龄）进行分析时，结果也无显著差异。［51，121］在6个月时对幸存患者进行的随访研究显示，两个治疗组的认知功能差异无统计学意义［122］。

●神经系统损伤是院外心搏骤停患者最常见的死亡原因。预防心搏骤停后几小时内的过热可降低神经损伤的风险。

因此，对于心搏骤停后ROSC的患者，我们推荐采取积极措施预防过热（Grade 1B）。

对于深昏迷、有脑水肿证据或脑电图（EEG）恶性波形的患者，我们建议将体温维持在33℃，持续24小时，然后逐渐复温（0．25℃／h）（Grade 2C）。

对于缺乏TH经验的医疗机构，以及在管理无并发症、无脑电图不良波形、无脑水肿证据且无深昏迷的患者时，我们建议将体温维持在不超过36℃，持续24小时，然后逐渐复温（0．25℃／h）（Grade 2C）。

③围术期出现高热的处理？

INTRAOPERATIVE HYPERTHERMIA — Intraoperative hyperthermia may occur， although less commonly than intraoperative hypothermia．

Causes — Intraoperative hyperthermia can result from passive causes including：

●Excessive heating with commercial warming systems， particularly during long procedures． Hyperthermia consequent to use of routine warming devices is rare in adults， but occasionally occurs in infants and children．

●Inadequate heat loss （eg， high ambient temperature， high humidity， prevention of sweating by impervious body coverings such as hazardous material suits）．

●Peritoneal lavage with heated solutions （eg， certain chemotherapeutic solutions）．

●Excessive heat production （eg， malignant hyperthermia）． （See ＂Malignant hyperthermia： Diagnosis and management of acute crisis＂．）

●Fever is a type of hyperthermia defined by a regulated increase in the internal thermostat setpoint． Fever is mediated by circulating pyrogenic cytokines including interleukins ［73］ and interferon ［74］． Endogenous pyrogens activate the vagus nerve， which triggers release of prostaglandin E2 in the hypothalamus， thereby increasing the setpoint ［75］． Causes of intraoperative fever include：

•Acute transfusion reaction （see ＂Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction＂， section on ＇Patient with fever／chills＇）

•Infections， including those that were present before surgery （see ＂Fever in the surgical patient＂， section on ＇Nosocomial infection＇ and ＂Fever in the surgical patient＂， section on ＇Surgical site infection＇）

•Adverse effects of certain medications （eg， neuroleptic malignant syndrome， serotonergic syndrome） （see ＂Drug fever＂）

Notably， fever rarely occurs during general anesthesia because both volatile anesthetics ［76］ and opioids ［77］ blunt the febrile response． Fever is more likely to occur in the postoperative period when the thermoregulatory effects of anesthesia dissipate． （See ＇Fever or hyperthermia＇ below．）

Consequences — Hyperthermia increases metabolic rate and may provoke shivering when the febrile shivering threshold exceeds actual body temperature． These effects may lead to adverse consequences including increased myocardial oxygen consumption． It is critically important to determine the underlying causes of fever since some are serious and require urgent treatment．

Prevention and management — External causes of hyperthermia are easy to treat with elimination of causes of excessive heating and／or promotion of heat loss．

In contrast， fever is internally regulated and more difficult to manage． Treatment of the underlying cause of fever （ie， infection） or administration of antipyretic agents such as acetaminophen to block central nervous system mechanisms altering the setpoint is appropriate ［78］． However， in some cases， underlying causes of fever are unknown or untreatable， and even theoretically effective drugs may not adequately blunt fever ［79，80］， possibly because not all fever is prostaglandin－mediated ［81］．

Passive cooling measures such as promoting heat loss can be employed to treat fever， but often fail to overcome the centrally controlled new higher temperature setpoint ［82］． In selected cases， active cooling is used， but this may provoke undesirable autonomic nervous system activation and shivering， as well as thermal discomfort （if the patient is awake）， with the potential for worsened outcomes  ［83，84］．

Malignant hyperthermia is an emergency necessitating rapidly implemented specific treatments