围麻醉期突发患者苏醒期躁动

笔记:杭博   排版:娜娜

一、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的发生情况及危害

NO．1．患者苏醒期躁动的发生情况

全麻苏醒期躁动是我们临床上较常碰到的问题,躁动的临床表现各异,其可能导致患者出现多种并发症,造成意外伤害,甚至影响手术成败。因此,了解其发病原因与机制并积极预防处理,对患者安全和手术成功具有重要的意义。迄今为止,全麻苏醒期躁动的发生机制尚未明了,仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。

全身麻醉苏醒期分为四个阶段。

第一阶段:麻醉深度减浅,感觉和运动功能逐步恢复;

第二阶段:岀现自主呼吸,逐渐能自行调整;

第三阶段:呼吸道反射恢复;

第四阶段: 清醒。

全麻苏醒期躁动(EA, emergence agitation 或 emergence delirium)为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为兴奋、躁动和定向障碍并存,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。

有数据表明,苏醒期躁动大多在麻醉苏醒期急性出现,多发生于拔管后15分钟左右。关于苏醒期躁动的发生率,国内报道有22．5%,国外报道有39．2%或4．7%,差异较大,可能与统计病例数及诊断标准的差异有关。流行病学的研究数据成人发生率5．3%, 儿童12%〜13%,尤其在学龄前儿童,老年人的发生率亦较高。在相当一部分患者需要药物的干预。

NO．2．苏醒期躁动的临床表现

躁动评分可釆用一个五点的分级来评估:①平静睡眠;②清醒,安静;③易怒, 易激惹、哭闹;④难以安慰,无法控制的哭闹;⑤无法平静,迷惑,谵妄。评分为4分或5分的大多需要药物干预。

苏醒期躁动的临床表现多样:①表现为严重的焦虑和躁动,兴奋、极度烦躁、挣扎。②气管导管的刺激不能耐受,有呛咳,企图拔除气管导管。③心率增快,血压升高,呼吸浅慢,血氧饱和度下降。④多动、谵妄,有的患者试图坐起。⑤表现为剧烈的不协调“拍击”样运动。⑥患儿常表现为激惹、不能停止的哭闹和无法安慰等。

NO．3．苏醒期躁动的危害

苏醒期躁动不论是对患者本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害,也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些患者躁动非常严重时会有暴力倾向,例如拔除静脉留置针、 气管导管、引流管、尿管、胃管,肢体的不自主运动,以及抬高身体有可能会造成窒息、 手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留,而医护人员亦需要较多的人力来处理。

在患者躁动时,交感神经兴奋,患者循环系统不稳定,血压升高,心率增快,在一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的患者是极其不利的。此外,在一些术后要求患者安静的手术,例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术,一旦患者躁动而未得到及时处理或处理不得当,将对手术效果造成极大的影响。此外,跌落地上有可能引起骨折,扭伤等。

二、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的原因分析

NO．(一)患者本身的因素

1 ．患者的年龄

流行病学的研究表明,苏醒期躁动发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见,青壮年也较常见。老年患者的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关。术后躁动的患者男性发生率为27．81%, 明显多于女性(14．39%)。

2． 术前的焦虑状态

术前过度紧张,对手术及麻醉风险过度担忧,均可增加苏醒期躁动的发生。在儿童这方面的研究比较多,术前焦虑状态的评估釆用耶鲁焦虑分级(mYPAS),研究表明术前焦虑和术后苏醒期躁动有一定的正相关性,而在成人,由于缺乏术前焦虑状态的评估标准,因此在这方面的研究尚缺乏。3． 与生俱来的对麻醉药物的兴奋

包括吸入麻醉药物,术中一些催眠镇静药,以及阿片类药物的使用,这可能与患者的遗传有关。

4． 其他既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾者,麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现。有长期服用抗抑郁药物的患者,长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取,阻断乙酰胆碱受体和组胺受体(H1和H2受体),在吸入全麻时易引起惊厥或心律失常,苏醒期躁动发生率较一般患者高。有脑部疾病、精神疾病病史、认知功能状态差、血电解质或血糖异常等是发生谵妄、躁动的危险因素。

NO．(二) 手术原因

1．可能与手术部位有关

在耳鼻咽喉科手术,呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作,在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时,苏醒期躁动及情绪不稳发生较高。

2．手术类型及时间:手术类型、部位不同,术后躁动的发生率也不同。苏醒期躁动与糖尿病史、麻醉诱导后导尿、手术时间、乳腺手术、腹部手术、泌尿外科手术及七氟烷麻醉相关;与年龄、性别、身体素质、ASA 分级、高血压病史及既往手术史无关。有研究分析术后躁动的患者发现:口腔科手术、耳鼻咽喉科手术、乳腺手术、泌尿外科手术、骨科手术和腹外手术术后躁动的发生率分别为63．16%、55．88%、29．13%、21．54%、20．63%和9．63%,五官科手术和乳腺手术后躁动的发生率较高。此外长时间的手术是术后谵妄、躁动发生的危险因素。

3．体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞可以引起术后精神运 动及神经功能障碍,此类手术时间越长术后发生谵妄的概率越高。

NO．(三) 麻醉原因

1．术前用药 抗胆碱类药的应用与麻醉后的兴奋呈正相关,东莨菪碱可致术后定 向障碍及躁动不安,阿托品也可致术后谵妄。氟哌利多、大剂量的甲氧氯普胺、咪达唑仑等苯二氮䓬类,以及阿片类如哌替啶。

2．诱导及维持用药 包括咪达唑仑、 依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮,均可致苏醒 期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物,目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因,这方面有大量的学者做了试验研究,氟烷、乙醚,以及七氟醚、地氟醚、异氟醚等。在儿童方面,已经有一些未经历外科手术的试验表明,在去除外科手术的因素,没有疼痛刺激下,七氟醚全麻后MRI检查的小儿, 躁动的发生率可达47．6%,这又表明七氟醚所致的躁动可以独立于疼痛的刺激而存在。吸入麻醉药引起躁动机制至今不明。

3．快速苏醒,气管导管刺激  有学者认为快速的苏醒所导致的苏醒期躁动延长了 患者停留于麻醉复苏室的时间,因此利弊相抵,并无特别优势。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降,拔管的时机掌握不合适,患者知晓,患者感觉已经恢复,但是意识尚未恢复,对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为,快速的苏醒和苏醒期躁动并无太大关联。

4．肌松药的残留作用  肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动,有条件时可行肌松 监测,或者常规拮抗肌松。

5．术后止痛的不完善  各个患者对麻醉药物的反应不一,不同个体存在对麻醉药 物的敏感性差异,某些生理、病理及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性,常规的用药不能满足所有患者的要求,在麻醉苏醒期有相当多的患者诉伤口疼痛难忍,这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中,躁动依然存在,疼痛并不能解释所有的躁动。

6．术后催醒用药  术后苏醒延迟的患者运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率,有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动的发生率。多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药,可直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸频率及潮气量加快加大,同时有兴奋交感神经的作用,但并非某种麻醉药的特殊拮抗药。纳洛酮是阿片类受体拮抗药,可拮抗阿片类药物所致的呼吸抑制,同时可能逆转痛觉缺失并引起患者躁动。

7．生化及呼吸循环系统的不稳定  气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等,这些均可引起躁动或谵妄。  

NO．(四)其他的原因

低温,膀胱胀,尿管的刺激,这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。

术中、术后并发症:有学者认为,苏醒期躁动与低氧血症有关,其理论依据是大脑缺氧,呼吸中枢兴奋,即产生意识模糊,定向力障碍及躁动不安。此外循环系统并发症, 如低血压,心律失常,胃胀气、尿潴留、脑水肿、颅内压增高等,已被认为可以引起患者全麻苏醒期出现躁动。

三、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的应对策略

NO．(一)苏醒期躁动的预防对于苏醒期躁动的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理,对于易感人群谨慎用药,尽量避免发生,并有充足的准备工作,以便能得到及时恰当的处理。也有大量的学者做了相关的临床研究,下面大概提出一些观点以供借鉴。

1．术前心理干预  术前的访视工作需要耐心细致,除了评估患者的麻醉风险及耐 受能力以外,应该和患者进行良好沟通,尽量消除其对麻醉和手术的不解及恐惧。对于小儿患者,则应该和其家长进行沟通,嘱其对患儿进行耐心的解释。

2．术前用药  术前访视时根据各个患者情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧 张难以配合的患者、老年患者,以及小儿慎用苯二氮䓬类镇静催眠药物和抗胆碱能药。(减少东莨菪碱的使用,一般尽量使用阿托品替代)。此外有报道术前使用咪达唑仑可以减少苏醒期躁动,认为咪达唑仑抵消了七氟醚所致的快速复苏,患者的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药,尽量避免由于术前用药不当所致的苏醒期躁动。

3．诱导及术中维持用药 如果患者为苏醒期躁动发生的高危人群,那么诱导所用 静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯、硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外,在小儿诱导的使用是非常广泛的, 而在国内尽管诱导使用较少,但是由于吸入麻醉药物的发展快,优点明确,因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的苏醒期躁动,研究认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。此外芬太尼、曲马多的使用或许可以减少苏醒期躁动的发生, 在儿童2．5ug/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少苏醒期躁动,拔除气管导管前静脉给予曲马多1〜2mg/kg可以预防手术拔管期躁动。对3-7岁的小儿研究发现,在手术结束前5分钟,给予右美托咪定0．15ug/kg能有效地抑制术后躁动。可乐定在麻醉诱导后使用,可以静脉使用,也可以硬膜外使用,也有较多文献指出可以减少苏醒期躁动。麻醉苏醒期给予酮咯酸亦可以减少苏醒期躁动的发生。

4．良好的术后镇痛  不可否认,手术对患者来说是一个较大的创伤,因此尽量将 这个创伤所致的痛苦减小到最低,需要我们合理恰当地使用术后止痛,无论是静脉还是硬膜外或者其他的给药方式,都需要根据患者的情况来“滴定”给药,观察患者对药物的反应,在良好止痛的同时防止苏醒延迟及毒性作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。

5．保持呼吸道通畅,维持循环、呼吸、 水电解质及各个系统的稳定及平衡。在一些手术时间较长,患者情况较差,或者手术所致创伤较大的情况下,应该围术期注意监测循环系统、血气、水电解质,防止因为低氧血症,高碳酸血症,以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。

NO．(二)苏醒期躁动出现后的处理首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变,排除肌松药的残留作用及术后镇痛不完善等原因,然后再根据躁动的情况来处理。在成人及老年患者缺乏对此的评级, 因此在何种状况下需要药物干涉缺乏统一准则。在小儿患者则可以根据五点的躁动评分来评估,一般评分达到4分或者5分则需要药物干涉(详见苏醒期躁动分级)。①保证供氧及呼吸道的通畅,严密监测呼吸循环系统。②气管导管的刺激、尿潴留的不良反应也要给予处理,患者术后符合拔管的标准时 可拔除气管导管,减少其对患者的刺激。③ 镇静药物的使用:在呼吸循环不稳定的情况下慎用镇静催眠药,对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的患者,可适当应用镇静催眠药。在成人常使用地西泮、劳拉西泮、氟哌啶醇等。目前右美托咪定在国内临床应用较普遍,在临床工作中较常用到的还有丙泊酚,单次5mg或10mg静脉滴注,如效果不理想可以加大药量。④阿片类的使用:包括吗啡、 芬太尼、哌替啶、羟考酮等,这类药物在临床中使用也是比较普遍,使用时要根据患者情况谨慎用药,采用滴定用药,以防发生中枢性呼吸抑制。⑤其他镇痛用药:例如非甾体消炎药、曲马多等,亦可减少苏醒期躁动。

四、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的思考

全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象,它所导致的不良反应各位临床医生 在工作中也是深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们,就发生的高危因素而言,从患者本身的原因到我们麻醉药品的使用,均有很多不同的观点,苏醒期躁动的评估、苏醒期躁动的发生机制,是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从苏醒期躁动的病因学开始研究,从苏醒期躁动的发生机制,到高危因素,到临床评级,再到治疗,这样才能真正地解决这个困惑我们的临床问题,进一步提高麻醉质量。

五、围麻醉期突发患者苏醒期躁动的典型案例分享

病例1,患儿女性,4岁,体重16kg。 既往体健,无药物食物过敏史,无手术史。因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征拟在静吸复合全身麻醉下行双侧扁桃体及腺样体切除术。术前30分钟肌内注射阿托品0．02mg/ kg。入手术室前患儿哭闹,焦虑不安,给予安慰效果不佳。入手术室后给予静脉注射丙泊酚50mg,芬太尼0．03mg,顺式阿曲库铵1．5mg静脉诱导,3分钟后行经口气管插管ID4．5号弹簧导管,导管上喷利多卡因喷雾1ml,术中予4%七氟醚维持麻醉,术中生命体征平稳,心率维持在110〜130次/分, 血压维持在110 - 130/50〜80mmHg, SpO2 100%,手术过程顺利,用时约45分钟。术毕停用七氟醚,待呼吸功能恢复,清除呼吸道分泌物,拔除气管导管,送至PACU, SpO2 90%,吸氧后维持在98%以上。约5 分钟后,患儿开始躁动不安,大声哭闹,四肢舞动,试图爬起,劝说无效,两名医护人员无法按压肢体。给予芬太尼5ug,丙泊酚30mg静脉注射,患儿安静入睡,吸氧后 SpO2 由92%渐升至100%。15分钟后患儿醒来,仍哭闹,要求找妈妈,安慰后停止身体扭动,安全送返病房。

病例2,患者男性,59岁,体重80kg。 既往有高血压病史,血压控制可,术前检查基本正常。因胆囊结石拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导:开通静脉通道后静脉注射咪达唑仑3mg、芬太尼0．2mg、异丙酚160mg、维库溴铵8mg诱导气管插管。医生行导尿术,手术中吸入1．5%七氟醚, 静脉泵注异丙酚400mg、瑞芬太尼1mg, 维库溴铵维持肌松,手术过程顺利。手术结束前顺序停止吸入七氟醚及静脉泵,阿托品、新斯的明拮抗后拔管,手术历时30分钟。拔管后患者血压150/95mmHg, SpO2 94%,心率98次/分。患者躁动,说话答非所问,不断重复说要“尿尿”,安慰无效,并要坐起自行拔除尿管。经静脉注射异丙酚 50〜100mg, 4个回合,患者入睡-清醒-入睡-清醒,30分钟后,患者清醒,平静,安全送到病房。