姚氏麻醉学

颈动脉内膜剥脱术

患者,女性,71岁。因无症状性左颈内动脉狭窄拟行颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)该患者左侧颈动脉90%闭塞。既往病史:高血压、胰岛素依赖性糖尿病和冠心病(2年前行血管成形术)。患者血压180/75mmHg,脉率65次/分,律齐。

A．疾病与鉴别诊断

1．颈动脉狭窄的临床表现是什么?

2．颈动脉疾病的发病率是多少?

3．颈动脉疾病的自然病程是什么?

4．讨论糖尿病是颈动脉内膜剥脱术的危险因素之一。

5．颈动脉粥样硬化疾病手术治疗的适应证是什么?

6．简述颅内血管的解剖．包括颈动脉和Willis环。

7．简述颈动脉疾病患者的脑血流灌注。

8．简述不同的颈动脉血运重建的手术方法。

9．正常的脑血流量是多少?

10．脑电图监测下极低脑血流量的定义。

11．什么是脑血流自动调节机制?

12．二氧化碳分压(PaCO2)对脑血流量有何影响?

13．脑血流量的主要决定因素是什么?

14．过度灌注的定义是什么?

15．颅内窃血综合征的定义是什么?

16．“反窃血综合征”或“Robin-Hood综合征”的定义是什么?

B．术前评估与准备

1．术前评估的内容是什么?

2．对于择期手术而言,患者的血圧是否过高?

3．术前需要的实验室检査是什么?

4．此类患者需要术前用药吗?

部分解答

A．疾病与鉴别诊断

A5．颈动脉粥样硬化疾病手术治疗的适应证是什么?

•短暂性脑缺血发作,但有血管狭窄的证据。

•管腔70%以上狭窄,且有可逆性缺血性神经功能缺失表现;或溃疡性斑块无论是否伴有管腔狭窄。

•抗凝情况下,持续的神经功能不稳定状态。

A6．简述颅内血管的解剖,包括颈动脉和Willis环。

①颈总动脉起源于胸腔。右颈总动脉起源于头臂干分叉处,左颈总动脉起源于主动脉弓。在颈部,颈总动脉走行于颈动脉鞘中。在甲状软骨水平,颈总动脉分为颈内和颈外动脉。

②颈外动脉分支:甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉和耳后动脉。

③颈内动脉在颈部无分支,经颞骨的颈动脉管(紧邻蝶骨)进入颅中窝,供应垂体、眼眶和大部分大脑幕上区域。大脑动脉起源于颈内动脉和椎动脉,并通过交通支在大脑基底部形成Willis环。大脑前动脉形成Willis环前部,并通过前交通动脉相连。大脑后动脉形成 Willis环后部,并终止于两基底动脉汇合处。大脑后动脉通过后交通动脉与颈内动脉相连(图23-1)

大脑中动脉供应大脑半球外侧面。大脑前动脉和大脑后动脉供应大脑半球内侧面和下部。

A7．简述颈动脉疾病患者的脑血流灌注。

濒临缺血的大脑组织其脑血流自动调节机制丧失。慢性低灌注或相对缺血的脑组织,其血管床最大程度扩张,且对能引起正常血管收缩的血管活性因子不敏感。因此,对于颈动脉疾病患者,缺血区域的脑组织血流依赖于收缩压,为被动性的。正因如此,在脑血流重建前应尽量避免低血压。

A8．简述不同的颈动脉血运重建的手术方法。

颈动脉内膜剥脱术是指通过标准化手术操作程序切除管腔内粥样硬化斑块。手术程序包括:阻断颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉,游离病变段血管,打开血管壁,切除斑块,然后缝合血管壁。若剩余血管内膜很薄,需移植静脉或合成血管补片缝合血管。颈内动脉阻断时是否行分流术取决于颈动脉阻断后大脑缺血症状是否明显。分流保证了颈动脉阻断期间的大脑半球血供,这在行复杂且时间较长的动脉内膜剥脱术时尤其适用。

另一个治疗颈动脉狭窄的方法是由介入放射科医师完成的经皮血管腔内成形术和支架植入。

A11 ．什么是脑血流自动调节机制?

脑血流自动调节机制是指血压在一定范围波动的情况下,脑组织通过自身调节以保证正常血供。血压正常的个体,平均动脉压为50-150mmHg时,脑血流量保持稳定。

高血压患者脑血流自动调节机制仍存在,但自动调节曲线的上下限右移。这提示,当平均动脉压为60mmHg时,血压正常的个体可以很好地耐受,但此值可能低于高血压患者的低限,从而导致脑组织低灌注。与之相反的是,高血压患者可以更好地耐受较高的血压。高血压患者经治疗后,自动调节阈值恢复正常。

A12．二氧化碳分压(PaCO2)对脑血流有何影响?

高碳酸血症导致脑血管扩张,而低碳酸血症导致脑血管收缩。动脉二氧化碳分压在20-80 mmHg范围内时,每升高或降低1 mmHg,脑血流量改变4%。

A13．脑血流量的主要决定因素是什么?

包括:神经元细胞活性、脑灌注压、二氧化碳分压、脑组织细胞外液pH值、氧分压和神经源性影响。

A15．颅内窃血综合征的定义是什么?

颅内窃血是指高碳酸血症情况下,缺血脑组织的脑血流量反而下降。这是由于二氧化碳 作用于缺血区域周边正常灌注的小动脉所致。由于慢性缺血脑组织血管床最大程度扩张,对高碳酸血症无反应。

B．术前评估与准备

Bl．术前评估的内容是什么?

首先应确定患者是否有全身动脉粥样硬化的其他表现,如冠心病、高血压或肾脏疾病。此外还应考虑与动脉粥样硬化相关的疾病,如肥胖、糖尿病、吸烟所致的肺血管疾病。同时还应评估患者的气道和神经系统功能状态。

B2．对于择期手术而言,患者的血压是否过高?

①尽管大部分颈动脉内膜剥脱术患者合并高血压,一般不建议快速纠正血压,否则会加重脑缺血。如果患者在某血压水平出现心肌缺血症状,但能保证脑血流灌注,则应使用降压药使血压缓慢下降。

②应保留患者正常心肌和脑组织的功能。降低心率、血压和心肌收缩力可以降低心肌耗氧量,但要保证充足的平均动脉压以维持正常脑血流灌注。

③单次的术前血压对于术前评估用处很小。应根据患者能耐受的血压波动范围进行围术期血压的控制。

④麻醉医生应准备好血管收缩药和扩张药,尽量降低血压波动范围,减少心脏和神经系统并发症的发生。

B3．术前需要的实验室检查是什么?

术前应进行相关检査以评估患者心脏、肺和代谢功能的基础状态。心电图、胸片。动脉血气了解患者基础二氧化碳分压。对于慢性高碳酸血症患者,若术中快速将二氧化碳分压降至正常,机体将视其为低碳酸血症,脑血流量将下降。术中通过调节机械通气参数使动脉二氧化碳分压维持在患者的“正常”水平。

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