9.27 神外手术麻醉的体会:
1. 一定看片子,了解肿瘤大小、部位决定是否穿 CVC。
2. 先插管,再股 CVC,最后足背 A。
3. 血管活性药物,去甲直接在 CVC (2 mg/50 mL) 另准备:多巴胺 (20 mg/10 mL),甲氧明 (10 mg/10 mL)
4. 外周 V 走麻醉药,CVC 走血管活性药。
5.术中 500 mL LRS,500 mL Hes 后,125 mL 甘露醇。
6. 患者失血过多,可输血浆。胶体用量:明胶 60 mL/kg,Hes 50 mL/kg。
7. 鞍区手术,尿量较多。
8. 插管过程中,遇到声门太高,可用大鱼钩状导管。
9. 足背 A 较上肢 A 高 20~30 mmHg。
10. 罗库溴铵 0.6 mg/kg 诱导,每小时追加 10 ~ 15 mg。
9.29 学习总结 胸腔镜下肺切除手术麻醉
1. 男 37#,女 35#。
2. 插左管,前方弯成大鱼钩状。
3. 蓝色套囊进入声门后,边旋转边进入。
4. 左管进入右侧支气管后。先退至主气管、此时长度 21 cm,头偏右侧,环状软骨水平固定主气管,反向旋转即可。
5. 双肺通气 Vt:325 mL;RR:14 bpm;Paw<20 cmH2O。鼓肺时 Paw<20 cmH2O
6. ① 插管完毕倒开胸前,100%纯氧双肺通气。
② 开胸单肺通气前,断开通气 2 min,所有套囊抽空。
③ 80% O2单肺通气,间接膨肺,PEEP<5 cmH2O 7. 围术期输注白蛋白。
同济小麻进修记
供稿:masantu
排版:叮当丸子麻
单肺通气的基本知识和麻醉管理(陈明兵老师总结)
一、胸科麻醉解剖、生理和病理生理
1. 气管:长度:11 ~ 14 cm,内径:1.9 ~ 2.5 cm, 隆突到门齿距离:男 26 ~ 28 cm,女 24 ~ 26 cm。
2. 支气管:
3. 肺叶与肺泡容积:
4. 病理生理
1)OLV 病理生理:通气容积下降+V/Q 比例失调=PaO2/FiO2(氧合指数)下降 正常双肺通气≥300 mmHg,单肺通气 100 ~ 200 mmHg
2)OLV 期间发生低氧血症的预测因素:
①术前已有显著肺疾患(COPD/气胸)或 SpO2↓;
②术前患侧肺高灌注;
③右肺通气左肺手术;
④肥胖吸烟等;
二、术前评估与准备
1. 麻醉前:
1)阅片+纤支镜:
① 中央型 or 外周性肺癌,主支气管或隆突有无侵犯;
② 气管直径 大小,有无狭窄/受压,有无扭曲/移位;
③ 支气管与气管隆突有无明显改变,主支气管(左 /右内径大小)及上叶开口距离隆突距离。
2)肺功能:
FVC(用力肺活量):男:4.8 L,女:3.7 L 或占预测值 80%以上。
FEV1:正常值 占预测值 80 ~ 120%
FEV1/FVC:占预测值 75 ~ 80% ≤70%,阻塞性通气障碍。
2. 支气管插管型号及深度选择:
【支气管导管外径(mm):Fr 值/3】
1)插管深度(门齿距离):12+身高(cm)*0.1 [男性+0.5 cm]
2)型号选择:
① 根据身高(欧美)
② 根据气管内径:27 Fr+0.7*气管内径(mm)
③ 根据左主气管内径:
<1 cm → 35Fr;
1.0 -1.1 cm → 37Fr;
>1.1 cm → 39 Fr
三、术中管理
1. ①插管对位情况判断:听诊→单肺通气 Paw<20 cmH2O →纤支镜检查;
②侧卧位后 再次确认
③单肺通气 10 min 后查血气。
2. 低氧血症处理原则:
1)急剧下降或<85%:
①通知术者暂停手术实施双肺通气(必要时松蓝色套囊)至 SpO2>95%以上;
② 呼叫 上级医生;
③ 急查血气。
2 缓慢下降至 85 ~ 95%之间:
①是否纯氧通气;
②气管导管有无移位,必要时镜检;
③吸痰保持气道通畅;
如无改善:
④调整呼吸参数:I:E=1:1 ~ 1:1.5,PEEP:5 ~ 15 cmH2O,适度提高 Vt;
⑤如怀疑支气 管痉挛/阻塞性通气障碍:可使用支扩药物;
⑥手术侧肺给氧+CPAP 3 ~ 10 cmH2O(不影响手 术操作),必要时间断双肺通气;
⑦其他:阻断肺动脉,高频喷射通气,CPB/ECMO 等。
3. 膨肺(肺复张):
①术中:膨肺前吸痰;压力 15 ~ 35 cmH2O,在呼末维持 5 s 以上。
②术后接负压吸引瓶后,松开蓝色套囊,按上述要求膨肺 3 ~ 5 次。
4. 镇痛镇吐及拮抗及拮抗肌松(无禁忌常规使用)
液体管理:平衡或轻度限制
四、药物:
1. 诱导:
依托咪酯/丙泊酚(<40 岁)+SF+顺阿/罗库;
维持:七氟烷+RF+右美(cciv)
2. 辅助药:
地米+长托宁+凯纷(术前)+托烷司琼+地佐辛等(结束前 30 min)
3. 心血管药物:
多巴胺+阿托品+硝甘+艾洛(iv)+去甲/肾上腺/多巴胺(cciv)
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