9．27 神外手术麻醉的体会:

1． 一定看片子,了解肿瘤大小、部位决定是否穿 CVC。

2． 先插管,再股 CVC,最后足背 A。

3． 血管活性药物,去甲直接在 CVC (2 mg/50 mL) 另准备:多巴胺 (20 mg/10 mL),甲氧明 (10 mg/10 mL)

4． 外周 V 走麻醉药,CVC 走血管活性药。

5．术中 500 mL LRS,500 mL Hes 后,125 mL 甘露醇。

6． 患者失血过多,可输血浆。胶体用量:明胶 60 mL/kg,Hes 50 mL/kg。

7． 鞍区手术,尿量较多。

8． 插管过程中,遇到声门太高,可用大鱼钩状导管。

9． 足背 A 较上肢 A 高 20～30 mmHg。

10． 罗库溴铵 0．6 mg/kg 诱导,每小时追加 10 ～ 15 mg。

9．29 学习总结 胸腔镜下肺切除手术麻醉

1． 男 37#,女 35#。

2． 插左管,前方弯成大鱼钩状。

3． 蓝色套囊进入声门后,边旋转边进入。

4． 左管进入右侧支气管后。先退至主气管、此时长度 21 cm,头偏右侧,环状软骨水平固定主气管,反向旋转即可。

5． 双肺通气 Vt:325 mL;RR:14 bpm;Paw<20 cmH2O。鼓肺时 Paw<20 cmH2O

6． ① 插管完毕倒开胸前,100%纯氧双肺通气。

② 开胸单肺通气前,断开通气 2 min,所有套囊抽空。

③ 80% O2单肺通气,间接膨肺,PEEP<5 cmH2O 7． 围术期输注白蛋白。

同济小麻进修记

供稿:masantu

排版:叮当丸子麻

单肺通气的基本知识和麻醉管理(陈明兵老师总结)

一、胸科麻醉解剖、生理和病理生理

1． 气管:长度:11 ～ 14 cm,内径:1．9 ～ 2．5 cm, 隆突到门齿距离:男 26 ～ 28 cm,女 24 ～ 26 cm。

2． 支气管:

3． 肺叶与肺泡容积:

4． 病理生理

1)OLV 病理生理:通气容积下降+V/Q 比例失调=PaO2/FiO2(氧合指数)下降 正常双肺通气≥300 mmHg,单肺通气 100 ～ 200 mmHg

2)OLV 期间发生低氧血症的预测因素:

①术前已有显著肺疾患(COPD/气胸)或 SpO2↓;

②术前患侧肺高灌注;

③右肺通气左肺手术;

④肥胖吸烟等;

二、术前评估与准备

1． 麻醉前:

1)阅片+纤支镜:

① 中央型 or 外周性肺癌,主支气管或隆突有无侵犯;

② 气管直径 大小,有无狭窄/受压,有无扭曲/移位;

③ 支气管与气管隆突有无明显改变,主支气管(左 /右内径大小)及上叶开口距离隆突距离。

2)肺功能:

FVC(用力肺活量):男:4．8 L,女:3．7 L 或占预测值 80%以上。

FEV1:正常值 占预测值 80 ～ 120%

FEV1/FVC:占预测值 75 ～ 80% ≤70%,阻塞性通气障碍。

2． 支气管插管型号及深度选择:

【支气管导管外径(mm):Fr 值/3】

1)插管深度(门齿距离):12+身高(cm)*0．1 [男性+0．5 cm]

2)型号选择:

① 根据身高(欧美)

② 根据气管内径:27 Fr+0．7*气管内径(mm)

③ 根据左主气管内径:

<1 cm → 35Fr;

1．0 -1．1 cm → 37Fr;

>1．1 cm → 39 Fr

三、术中管理

1． ①插管对位情况判断:听诊→单肺通气 Paw<20 cmH2O →纤支镜检查;

②侧卧位后 再次确认

③单肺通气 10 min 后查血气。

2． 低氧血症处理原则:

1)急剧下降或<85%:

①通知术者暂停手术实施双肺通气(必要时松蓝色套囊)至 SpO2>95%以上;

② 呼叫 上级医生;

③ 急查血气。

2 缓慢下降至 85 ～ 95%之间:

①是否纯氧通气;

②气管导管有无移位,必要时镜检;

③吸痰保持气道通畅;

如无改善:

④调整呼吸参数:I:E=1:1 ～ 1:1．5,PEEP:5 ～ 15 cmH2O,适度提高 Vt;

⑤如怀疑支气 管痉挛/阻塞性通气障碍:可使用支扩药物;

⑥手术侧肺给氧+CPAP 3 ～ 10 cmH2O(不影响手 术操作),必要时间断双肺通气;

⑦其他:阻断肺动脉,高频喷射通气,CPB/ECMO 等。

3． 膨肺(肺复张):

①术中:膨肺前吸痰;压力 15 ～ 35 cmH2O,在呼末维持 5 s 以上。

②术后接负压吸引瓶后,松开蓝色套囊,按上述要求膨肺 3 ～ 5 次。

4． 镇痛镇吐及拮抗及拮抗肌松(无禁忌常规使用)

液体管理:平衡或轻度限制

四、药物:

1． 诱导:

依托咪酯/丙泊酚(<40 岁)+SF+顺阿/罗库;

维持:七氟烷+RF+右美(cciv)

2． 辅助药:

地米+长托宁+凯纷(术前)+托烷司琼+地佐辛等(结束前 30 min)

3． 心血管药物:

多巴胺+阿托品+硝甘+艾洛(iv)+去甲/肾上腺/多巴胺(cciv)

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