甲状腺毒症

患者，男性，48岁，弥散性颈部肿大。现病史：显著的呼吸困难，吞咽困难，体重下降，阵发性心悸及不耐热。血压160／100 mmHg，心率120次／分，血细胞比容29％。

A．疾病状况与鉴别诊断

1． 与这些症状相符的诊断是什么？

2． 描述四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成、释放及外周转化。

3． 下丘脑－垂体轴在甲状腺功能中的作用是什么？

4． 甲状腺激素的作用。

5． 甲状腺功能亢进症的病因是什么？

6． 甲状腺毒症的临床症状和体征有哪些？

7． 如何鉴别甲状腺危象和甲状腺毒症？

8． 甲状腺危象的诱因有哪些？

9． 喉部有哪些神经支配？

B．术前评估与准备

1． 肿大的甲状腺会造成局部解剖的改变吗？

2． 描述上腔静脉压迫综合征的症状与体征。

3． 怎样评估气道堵塞？

4． 检查甲状腺功能的实验室检査有哪些？

5． 使甲状腺功能恢复正常的治疗方案。

6 ．肾上腺素能阻滞的益处是什么？

7． 甲亢患者什么时候可以行择期手术？

8． 甲亢患者如何给予术前用药？

9． 甲状腺毒症患者行急诊手术如何进行术前准备？

部分分解A．

疾病状况与鉴别诊断

A． 1．与这些症状相符的诊断是什么？

这些症状和体征是甲状腺功能亢进的典型表现。鉴别诊断包括其他高代谢状态：如嗜铬细胞瘤、类癌、慢性感染、焦虑状态、致死性紧张症、运动型中暑和某些药物如吸入性麻醉剂、拟交感神经药、5－羟色胺拮抗剂、抗精神病药物以及其他有抗胆碱能效应的药物的特性。

A2．描述四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成、释放及外周转化。

甲状腺激素的合成需要碘。碘的来源是食物摄取或已存在的甲状腺激素的脱碘。碘被主动转运到甲状腺细胞并以碘化物的形式聚集。碘和甲状腺球蛋白（碘的受体蛋白）上的酪氨酸残基结合发生碘的有机化。碘化的酪氨酸残基偶联后以T4和T3的形式存在。在促甲状腺素的调节下，甲状腺激素一旦从甲状腺球蛋白上裂解下来，就被释放到循环中。甲状腺分泌的激素中90％是T4而只有10％是T3， T3具有生物活性，但半衰期较短。在外周组织，大部分的T4转化为T3。T4也可以转化为无活性的代谢产物反T3。在循环中，大部分的T4和T3与血浆蛋白（主要是甲状腺激素结合球蛋白）结合，小部分与白蛋白和前白蛋白结合，只有不到1％的激素以游离的形式存在于血浆中。

A3．下丘脑•垂体轴在甲状腺功能中的作用是什么？

下丘脑分泌促甲状腺素释放激素（TRH）， TRH接着刺激垂体前叶合成和释放促甲状腺素（TSH）。TSH刺激甲状腺合成和分泌甲状腺素。在垂体细胞里，T4转化为T3，垂体细胞内的T3水平调节垂体释放TSH。低浓度的T3剌激TSH的释放，而高水平的甲状腺激素浓度则抑制TSH的分泌。

A4．甲状腺激素的作用。

甲状腺激素在细胞水平、器官水平和全身水平都有作用。

对器官的作用•甲状腺激素对心脏有直接作用，增加心率和心肌收缩力，从而增加心排出量。•甲状腺激素增加氧的消耗和二氧化碳的产生，从而代偿性地增加呼吸频率和潮气量。•甲状腺激素増加骨的形成和分解代谢，从而改变甲状旁腺激素水平。对全身的作用•甲状腺激素增加细胞代谢，增加代谢终末产物的产生，从而导致血管舒张和组织血流灌注增加。

A5．甲状腺功能亢进症的病因是什么？

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的病因以Graves病为主，占总病例数的90％。甲状腺炎是第二大常见病因。其他较少见病因，如多结节性毒性甲状腺肿、单个毒性甲状腺结节、外源性碘化物的过度消耗以及某些药物治疗的副作用都可引起甲状腺功能亢进症。滋养细胞肿瘤（例如葡萄胎和绒毛膜癌）引起的甲亢比较罕见。

A6．甲状腺毒症的临床症状和体征有哪些？

甲状腺毒症的严重性，疾病的持续时间，患者对过量的甲状腺激素的易感性以及患者的年龄等因素决定患者的临床症状。非特异性症状如多汗、热耐受不良、虚弱、失眠是甲状腺毒症的常见症状和体征。由于代谢率的増加，不管患者的食欲是正常还是増加，患者都会出现体重减轻。经常发生震颤和眼睑回缩，造成瞬目减少，这些是交感神经过度兴奋的结果。

甲状腺毒症也显著影响心血管系统，导致心血管系统发病率和死亡率增加，主要死因是心力衰竭和血栓栓塞。甲状腺毒症的心血管系统改变包括心动过速、每搏输出量增加、心排出量増加、氧耗増加、全身及肺血管阻力降低。此外，患者还表现有心肌收缩力、自律性和应激性增强。脉压随着收缩压的升高而増大。伴有冠状动脉粥样硬化的患者，可能诱发或加重心绞痛。年轻的成年患者通常可耐受甲亢而不伴有心血管失代偿的表现。而老年患者和心脏已经受损的患者则可能发生高心输出量性充血性心力衰竭。甲状腺毒症的患者还可能表现有窦性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心律失常。

高代谢状态引起的高碳酸血症和氧耗量增加代偿性地使分钟通气量增加、呼吸急促、潮气量增加。由于肌力减弱和肺的顺应性下降，肺活量降低，但肺弥散能力维持正常。运动时，通气量和氧摄取量增加。

神经系统的表现包括焦虑、易激动、震颤、失眠、肌肉无力和认知功能障碍，比如意识错乱、谵妄。严重患者可进展为木僵、迟钝乃至昏迷。其他表现包括肌病、周期性瘫痪、癫痫发作、舞蹈症及静止状态下细颤。脑电图上可表现为快波増加。

甲状腺毒症缩短胃肠道排空时间，可能会导致分泌性腹泻发生。由于对热量的需求增加而常出现体重下降。胃酸分泌有时会减少（30％的患者体内有壁细胞抗体），可能影响药物的吸收。

血液系统的异常包括贫血、中性粒细胞减少和血小板减少。由于氧的需要量增加导致红细胞数量增加。

对肾脏的影响，肾小管重吸收和分泌增加，最终导致钾的排出减少，钠的排出增加。

A7．如何鉴别甲状腺危象和甲状腺毒症？

甲状腺毒症指的是由于甲状腺激素浓度增加而引起的机体的所有器官的功能紊乱。其临床症状表现不一，轻者表现为无临床症状的生化异常。重者可能出现多器官功能异常危及生命，死亡率高。甲状腺危象常发生在患者的代谢、体温调节、心血管系统失代偿时。甲状腺危象具备以下4个主要特征：发热，心动过速或室上性心律失常，中枢神经系统症状和胃肠道症状。早发现和积极的治疗可减少发病率和死亡率。没有实验室检査可将甲状腺危象和甲状腺毒症区别开来。需进行甲状腺功能测定。因此，一旦怀疑甲状腺危象发生，应立即开始积极治疗，而不应因等待检验结果而耽误治疗。治疗的目标是：降低循环中甲状腺激素的水平；抑制循环中的甲状腺激素对外周组织的作用；支持治疗和去除诱因。

A8．甲状腺危象的诱因有哪些？

甲状腺危象发生突然，以下造成甲状腺激素水平的快速升高的情况是诱发甲状腺危象的原因，如甲状腺手术、抗甲状腺药物治疗的停止、放射性碘治疗、碘油造影检査、粗暴的甲状腺检査操作。非甲状腺相关的诱因包括：非甲状腺手术、感染、脑血管意外、充血性心力 衰竭、肠梗阻、肺栓塞、妊娠、分娩、糖尿病酮症酸中毒、创伤，或某些含碘药物（胺碘酮）的应用，也有可能诱发甲状腺危象。甲状腺危象的诱发主要与甲状腺激素水平的剧烈变化有关，而不取决于甲状腺激素的绝对水平。

A9．喉部有哪些神经支配？

喉部由迷走神经的两个分支支配：喉上神经和喉返神经。喉上神经分成两支，内支经甲状舌骨膜进入喉内（为感觉和自主神经支），外支在喉外部（为运动神经支）。喉内神经支穿过甲状舌骨膜，主司声带以上喉部的感觉。外支分布在甲状舌骨膜的表面，支配环甲肌和部分杓横肌。喉返神经支配所有喉内肌肉的运动和声带以下喉部的感觉。

环甲肌是喉部唯一的张肌。双侧喉返神经损伤将会导致除环甲肌和部分杓横肌外所有喉内肌肉的麻痹。声带处于近中间位，导致呼吸道梗阻。然而此时声带并不是紧张的，而是处在松弛状态。这是因为环甲肌需要喉内其他肌肉的对抗以保持声带紧张。单侧喉返神经损伤时损伤侧声带处于中立位，而另一侧声带保持正常。在并发症中，声音嘶哑和误吸较呼吸道梗阻更为常见。

B．术前评估与准备

Bl．肿大的甲状腺会造成局部解剖的改变吗？

甲状腺不完全地环绕在气管和食管的周围。腺体增大会引起气管食管的压迫症状，如呼吸困难和吞咽困难。腺体的解剖位置是位于胸骨上还是位于胸骨下，所引起的症状有显著的不同。气道受累包括：气道移位、气道受压、管腔狭窄。若用药使呼吸肌张力消失，一旦肌肉松弛，位于胸骨下的增大的甲状腺可能会引起未曾预料的气道压迫。气道浸润或气道内出血可见于甲状腺癌患者。

胸腔内的上腔静脉由于其解剖位置的关系，易于受到纵隔肿瘤的压迫。

据报道胸骨后甲状腺肿的患者还会出现由于喉返神经受压导致双侧声带麻痹，而继发出现急性呼吸功能不全。

B2．描述上腔静脉压迫综合征的症状与体征。

上腔静脉压迫综合征是上腔静脉慢性隐匿性逐渐受压／闭塞的结果。上腔静脉血流量小， 压力低，管壁薄，易于受到增大的纵隔肿瘤的压迫。低的管腔内压力容易导致血栓形成，比如静脉内置导管导致的血栓。静脉回流受阻导致间质水肿和侧支循环形成，引起面部、颈部及上肢水肿，颈部及上胸部的侧支静脉曲张，出现头痛及眩晕症状。由于右侧甲状腺比左侧相对较大，右侧的无名静脉受压更常见。上腔静脉受压，会形成广泛的侧支循环如奇静脉丛、 乳房内静脉丛、脊椎静脉丛、胸外侧静脉丛。静脉造影是描述这些解剖学变化的“金标准”。

B3．怎样评估气道堵塞？

胸片、颈部CT可有助于评估气管的位置和气道堵塞的程度。肺功能实验是一种用于评估患者气道堵塞程度的无创方法。流速－容量曲线分析可确定气道堵塞的程度和位置。流速－容量曲线是用力吸气至肺总容量后再呼气至残气量，然后再吸气至肺总容量所得到的环状曲线。流速－容量曲线的不同形态可帮助判别胸内和胸外气道梗阻（见图1） o固定性的上呼吸道病变，包括气道肿瘤、声门下狭窄和甲状腺肿，在流速－容量曲线的吸气相和呼气相都会出现平台（见图1 A）o变化性的胸外病变通常由声带麻痹、声带赘生物和颈部赘生物引起。流速－容量曲线的吸气相出现平台。吸气时，胸内负压得产生使胸部外气道关闭。呼气时，气流使气道保持开放（见图1B）。变化性的胸内气道病变包括支气管内肿瘤、气管肿瘤和气管软化，仅造成流速－容量曲线的呼气相出现平台。吸气时，胸内负压使气道保持开放，故吸气相不受影响。呼气时，胸内正压使气道变窄，在流速－容量环的呼气相出现平台（见图1C）。这些患者的用力肺活量仍保持正常，但第1秒用力呼气量显著降低。

B4．检查甲状腺功能的实验室检査有哪些？

B5．使甲状腺功能恢复正常的治疗方案。

药物治疗有三种方法：直接抑制甲状腺激素的生成，抑制甲状腺激素的释放，以及控制甲状腺激素过多引起的肾上腺素能效应。

初期治疗主要是使用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成，比如甲硫咪定和丙硫氧嘧啶。此类药物对已合成的甲状腺激素无效，须待已合成的激素被消耗后才能完全生效。丙硫氧嘧啶还具有在外周组织抑制T4转化为T3的作用。抗甲状腺药物的副作用包括：发热、荨麻疹、关节痛、关节炎、白细胞减少、粒细胞缺乏以及较罕见的中毒性肝炎。糖皮质激素抑制外周组织中的T4转化为 T3，与丙硫氧嘧啶共同应用时起协同作用。使用抗甲状腺药物治疗后，加用碘剂（如碘化钾）治疗，可有效抑制甲状腺激素的合成，抑制T4转化为从而降低血循环中甲状腺激素的水平。用药后24小时内即开始起效。术前碘治疗8－10日可降低甲状腺组织的血管供应。碘治疗需要持续2周才能达到最大的治疗效果。在使用碘剂治疗之前，必须先使用抗甲状腺药物使甲状腺功能恢复正常，否则外源性碘化物可作为底物参与新的甲状腺激素的合成。外源性碘破坏甲状腺细胞的功能，抑制内源性碘的结合。这种Wolff－Chaikoff作用仅持续几天。此后，尽管碘继 续被大量摄取，但甲状腺激素开始重新合成。因此，碘剂治疗适用于甲亢危象和需要施行急诊手术的甲亢患者。儿童、妊娠期、哺乳期女性禁用碘剂治疗，有报道停药4个月及以上再妊娠是安全的。

β受体阻滞剂用于阻断甲亢的外周肾上腺素能作用。用药后可使患者的临床症状恢复正常，但如果不加用其他的治疗，患者的实验室检査结果仍然表现为甲亢。普萘洛尔还可减少外周组织中的T4转化为T3，因此是治疗甲亢时最常用的β肾上腺素能受体拮抗剂。甲状腺毒症患者由于代谢增加，可能需要更大剂量的β受体阻滞剂。中枢作用的肾上腺素能拮抗剂如利血平以及钙离子通道阻滞剂如地尔硫卓，可用于不能使用β阻滞剂治疗的患者。

B6．肾上腺素能阻滞的益处是什么？

儿茶酚胺与甲状腺毒症的症状有关。可减少儿茶酚胺的储存或阻断儿茶酚胺作用的药物。可降低心率，减少心排出量，降低心脏的兴奋性。用于治疗甲状腺毒性症状的药物包括：β受体阻滞剂、α－β－受体阻滞剂和中枢作用的肾上腺素能拮抗剂如利血平。使用这些药物可能产生以下相关的副作用：低血压、镇静、抑郁、心肌抑制、支气管痉挛和腹泻。

B7．甲亢患者什么时候可以行择期手术？

患者的治疗重点应放在缓解症状上。患者应恢复到正常的心率、脉压和窦性节律、最近新出现的心脏杂音消失。震颤、焦虑、心悸、热耐受不良等症状应得到缓解。

B8．甲亢患者如何给予术前用药？

甲状腺毒症患者术前用药的目的是缓解焦虑，防止交感神经系统兴奋。术前用药常采用苯二氮草类药物如地西泮（5－20mg 口服）或中枢肾上腺素能抑制剂如可乐定（3～5ug／kg 口服）。因抗毒蕈碱类药物如阿托品和东莨菪碱可引起心动过速并干扰正常的体温调节，故不推荐使用。

B9．甲状腺毒症患者行急诊手术如何进行术前准备？

当患者需要施行急诊手术时，需要采取措施预防甲亢危象。可尝试使用普萘洛尔降低高肾上腺素能状态，减少T4转化为T3。艾司洛尔由于具有β1受体特异性及半衰期短的特点，也可以使用。但艾司洛尔并不能减少外周组织的T4转化为T3。抗甲状腺药物也应该给予，以阻止甲状腺激素的进一步合成。尽早给予每6小时口服丙硫氧嘧啶200－400 mg或者每6 小时口服甲硫咪唑20－40 mg。甲硫咪唑溶于水溶液中可用于直肠给药，丙硫氧嘧啶则不能。丙硫氧嘧啶和糖皮质激素都可抑制外周组织的T4转化为T3，两药合用可起协同作用。可静脉给予地塞米松（每6小时2 mg）或氢化可的松（每6小时40 mg）o碘化钾饱和溶液（每6小时口服5滴）或卢戈液（每6〜8小时30滴）给药后可迅速抑制T4和T3的释放。抗副交感神经药如阿托品和泮库溴铵因可相对地增强交感神经系统的活性，应避免使用。治疗也应该注意纠正全身性的代偿失调。液体和电解质需要调节至正常。若发生低血压，而单纯输液无法纠正时，则有必要进行有创监测以指导正性肌力药和血管升压药的使用。

欲知后事如何且看下回分解

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