一、围麻醉期突发羊水栓塞的发生

1．定义：围麻醉期突发羊水栓塞（amniotic fluid embolism， AFE）是指羊水物质进入母体血循环引起肺栓塞、过敏、休克、凝血障碍、出血等一系列严重症状的综合征。羊水栓塞病例有70％以上发生于分娩过程及分娩后48小时内，也有罕见于人工流产、堕胎、羊膜穿刺等病例。其临床首发症状报道不一，早期临床表现通常为低血压、低氧血症及弥散性血管内凝血。通常情况下，出血为最常见的临床表现。

2．高危因素：羊水栓塞在全球的发病率为2〜8／ 100 000，但死亡率很高，在发达国家占孕妇总死亡人数的5％～ 15％，是孕产妇死亡的首要因素。羊水栓塞发病的高危因素有：①高龄产妇（年龄＞35岁）。②胎盘异常。③剖宫产或阴道产钳分娩。④前置胎盘。⑤ 子痫前期。⑥羊水过多。⑦宫颈撕裂。⑧子宫破裂。

3．诊断：羊水栓塞临床诊断广泛使用Benson标准：产妇到分娩后48小时内有如下一个或多个表现：①产妇出现急性低血压或心搏骤停。②产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止。③产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血。④产妇出现昏迷或子痫发作。⑤上述症状缺乏其他有意义的解释。

典型羊水栓塞临床经过可分为3个阶段：急性肺动脉高压和心、肺功能衰竭期（休克期）、凝血功能障碍期（出血期）、急性肾衰竭期，最终导致多脏器功能衰竭，主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器的衰竭。但由于患者的个体差异，患者的症状可以按顺序出现，也可不按顺序或同时出现。极不典型的羊水栓塞病例可仅表现为难产，或分娩后突然出现难以解释的宫腔出血和休克。部分患者常误诊为麻醉意外、子痫、心脏病、过敏性休克、产后出血等。

羊水栓塞是一种发病率低，病死率高，为产科不可预料且极其凶险的并发症。产妇一旦发生羊水栓塞，轻则行子宫切除，重则有偏瘫、植物人甚至死亡。产儿则可能窒息、脑瘫甚至死亡。同时，如不能及时和患 者家属充分沟通，可能会升级为医闹，造成 极其不良的社会影响。因此，作为医务工作者应该提高警惕，临产前后孕产妇高度怀疑为羊水栓塞时，应立即进行抢救。

二、围麻醉期突发羊水栓塞的原因分析

围麻醉期突发羊水栓塞发病机制不清，传统观点认为羊水通过存在破口进入母体血循环造成肺栓塞，进而引起一系列的临床症状。羊水进入母体的具体途径有：①在产程中，宫颈扩张使宫颈内静脉有可能撕裂，或在手术扩张宫颈，剥离胎膜时，安置内监护器引起宫颈内静脉损伤，静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径；②胎盘附着处或其附近有丰富的静脉窦，如胎盘附着处或其附近胎膜破裂，羊水则有可能通过此裂隙进入母体子宫静脉；③胎膜周围血管，如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩也有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环；④剖宫产子宫切口目前也成为羊水进入母体的重要途径之一。

但目前认为羊水成分进入母体后导致内源性介质释放，是引起一系列临床症状的主要原因。胎儿成分作为一种抗原，强烈激发机体的反应，如抗原抗体反应，释放免疫物质及前列腺素、白三烯、组胺、缓激肽、细胞因子等，产生过敏性休克样反应。同时羊水中大量促凝物质主要是凝血活酶及纤溶激活酶，引起强烈的凝血反应，血小板和凝血因子大量消耗及纤溶亢进，出现消耗性凝血障碍和严重出血。

三、围麻醉期突发羊水栓塞的应对策略

围麻醉期突发羊水栓塞患者救治成功率的高低与发病时间有关，所以当患者于分娩过程或剖宫产手术过程中怀疑羊水栓塞诊断时应有应急准备与措施，边救治边确诊，注意多学科合作。羊水栓塞的急救原则包括： 保持气道通畅、维持氧供、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍。

具体措施如下：

1．加强监测，维持血流动力学稳定。一旦高度怀疑羊水栓塞，立即肺动脉插管行肺动脉漂浮导管血流动力学监测，有助于早期诊断，又避免盲目输液导致血流动力学的紊乱。

2．高浓度供氧，纠正缺氧。有呼吸困难时立即呼气末正压给氧以改善肺泡毛细血管缺氧。意识丧失时立即气管插管，有利于防止肺水肿的发生，从而减轻心脏的负担。

3．积极纠正循环衰竭，保证重要脏器血运。积极补充足够液体，血管活性药多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，多巴酚丁胺、米力农维持心脏收缩力。理想状态是维持收缩压＞90mmHg，动脉氧分压＞60mmHg， 尿量＞0．5ml／（kg＊h）。

4．防治弥散性血管内凝血。成分输血是纠正弥散性血管内凝血的首选。弥散性血管内凝血通常伴有大量出血，优先输浓缩红细胞可以维持氧气输送到组织细胞，纠正组织缺氧。纤维蛋白原、血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及重组活化因子VIIa等以补充凝血因子，对减少出血量有一定作用。冷沉淀不仅可以补充多种凝血因子，还能补充纤维蛋白原及纤连素，可以清除母体血液中的羊水成分。另外可行血液净化及血浆置换清除血液中的有害成分。

5．产科处理。羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种分娩方式，均应迅速结束分娩，做好新生儿窒息的复苏准备。子宫处理：①子宫切除术。病情危重下进行，十分危险。应积极改善全身情况，减少手术创伤及出血，缝合严密，止血彻底，创面放凝血酶，子宫全切除术时防残端出血，腹腔引流。②条件允许，保留子宫。产后使用含凝血酶无菌纱条填塞宫腔，子宫动脉或髂内动脉结扎。③子宫缝扎术对剖宫产术中出血较合适。④介入治疗，经皮双侧骼内动脉栓塞术（危重者），双侧子宫动脉栓塞术（一般情况好者）。

6．纠正肺动脉高压。供氧只能解决肺泡氧分压，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧。可用前列环素、氨茶碱、盐酸罂粟碱、阿托品、酚妥拉明来解除肺血管和支气管的痉挛。近有报道吸入一氧化氮成功缓解羊水栓塞诱发的肺动脉高压。

7．抗过敏应。及早使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物抗过敏治疗，如地塞米松、氢化可的松等。

8．防治多器官功能障碍综合征。羊水栓塞易发生休克，而且其引起的休克比较复杂，与过敏性、肺源性、心源性，以及弥散性血管内凝血等多种因素有关，故处理时必须综合考虑。休克发生后心肌缺氧、能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心搏出量减少，甚至发生心力衰竭，因此治疗过程中应严格监测脉搏及注意两肺底有无湿啰音，有条件者应做中心静脉压监测。如脉率达140次／分以上，或两肺底部发现有湿啰音，或中心静脉压升高达12cmH2O以上者可给予快速洋地黄制剂，一般常用毛花甘C 0．4mg加入25％葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射，4 ～ 6小时后，尚可酌情再给0．2mg毛花苷C，以防治心力衰竭。血容量补充足够，可使血压恢复正常，改善肾脏皮质的血流量，并预防感染等。

9．其他措施。体外循环、血液透析、体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏、一氧化氮治疗、辅助人工心脏的应用、重组活化因子VIIa的应用，治疗顽固性低氧血症还可吸入前列环素以改善羊水栓塞患者的预后。

四、围麻醉期突发羊水栓塞的思考

社会对医学的认知程度严重不足，羊水栓塞这个罕见的产科并发症不为患者及家属了解。因此，政府应该社区群众医学知识的普及，社区卫生服务站应该做好社区内宣传工作，让孕产妇了解基本医学常识，同时应设置培训机构和孕妇学校，让每位准爸爸和准妈妈学习妊娠及分娩知识，明白分娩风险。在孕产妇入院时做好宣教工作，强调相关风险。

一旦发生羊水栓塞，麻醉医师应该配合 产科医师做好抢救工作。如产妇出现心搏呼吸骤停，应立即行心肺复苏，初级生命支持；行气管插管，便于气管管理；行中心静脉穿刺和动脉穿刺，便于大量输液和输血和有创中心静脉压和动脉压监测及血气分析。

一般羊水栓塞患者病情较为严重，耗费大量的人力、物力和财力，所以羊水栓塞早期预防工作至关重要。具体措施包括：①对阴道分娩过程不做过多干扰，严格使用缩宫素，对胎膜早破或人工破膜后应用缩宫素者要警惕羊水栓塞的发生。②妇产科医生对孕妇做阴道宫颈检查时，动作要轻柔，避免造成产道损伤。③人工破膜应该在宫缩间歇期进行。④严禁暴力按压孕妇腹腔迫使胎儿娩出。⑤严格掌握剖宫产指征，破膜后尽量吸净羊水以防进入子宫血窦。⑥宫缩过强或强直收缩时，应用子宫平滑肌松弛药硫酸镁抑制宫缩。

一旦出现产妇或婴儿不良情况发生纠纷时，应该依法办事，医患双方分清权责，把医疗事件归置于就事论事的框架内，依法给医患双方一个公正的评价。患者和医务人员要充分了解处置医患冲突事件的相关法律、报告制度和相关处理程序，明确责任和过失的处理方法，冲突的赔偿和处罚措施。

案例分享

病例1，产妇，25岁，孕1产0，孕38周，臀位，脐带绕颈2周。术前检査结果正常。术中切开子宫顺利取出婴儿，在胎盘娩出后约5分钟，产妇突感视物模糊、胸闷、憋气、烦躁，血压70／45mmHg，心率30次／分，子宫收缩差，子宫浆肌层出现片状淤血，阴道出现大量不凝血。辅助检査：①床旁行胸部X线片拍摄，显示双肺弥散性点状浸润影，沿肺门周围分布。②化验检査：3P试验阳性，血小板＜ 100X109／L，并呈进行性下降，血浆纤维蛋白＜1．5g／L，凝血酶原时间、部分 凝血活酶时间和凝血酶时间均大于正常值，考虑为羊水栓塞。诊断羊水栓塞后立即进行抢救：①开通其他静脉通道，并进行凝血功 能检査。②供氧，立即行全麻气管插管正压给氧，氧流量5〜10L／mino③缓解肺动脉高压，根据病情使用：a．罂粟誠60mg加入 10％葡萄糖注射液20mL缓慢静脉注射。b． 阿托品Img加入10％葡萄糖注射液10mL 皮下注射。c．氨茶碱250mg加入10％葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射。d．抗过敏，应用甲泼尼龙180mg，加入5％葡萄糖液静脉滴注。e．弥散性血管内凝血防治，迅速输 血并大量补充凝血因子、血浆、纤维蛋白原和白蛋白等。f．产科处理：在积极釆取上述救治措施的同时，由于其子宫表面出现大片瘀斑，针眼滲血，行子宫动脉结扎无效，最终进行子宫全切术。术10天，患者出院。

病例2，产妇，26岁，孕2产0，孕 38周临产，因破膜后规律宫缩时，产妇出现咳嗽，憋喘，青紫，昏迷，血压立刻下降并测不出，立即送手术室行紧急剖宫产术。在手术室立即行全麻气管插管正压给氣，氧 流量5 － 10L／min，开通其他静脉通道，并进行凝血功能检査。切开子宫取出婴儿。婴儿取出时无反应，1分钟Apgar评分为1 分，立即进行心肺复苏，因重度窒息放弃 抢救死亡。产妇考虑为羊水栓塞，立即抗 过敏，应用甲泼尼龙180mg，加入5％葡 萄糖液静脉滴注，迅速输血并大量补充凝 血因子、血浆、纤维蛋白原和白蛋白等。在积极釆取上述救治措施的同时，行子宫动脉结扎术。术后出血得到控制，出血总量为1000ml．由于麻醉前产妇血压过低，术后产妇出现了右侧下肢偏瘫。

笔记／若芬

排版／肉肉