心脏术后神经病变

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病例  形式：回顾病例分析

患者，男，56岁，身高170cm，体重112kg，因冠状动脉三支病变合并高血压及2型糖尿病拟行冠状动脉旁路移植术。患者诉活动后胸痛，休息后可缓解。目前服用的药物有二甲双胍、赖诺普利和美托洛尔。患者的工作是数据分析员，无吸烟史，社交需要时饮酒。

生命体征：体温37．2℃；血压142／86mmHg；心率64次／分；呼吸14次／分。体检：肥胖，双肺呼吸音清晰，心律齐，无杂音，颈动脉无杂音。

术前实验室检查结果显示，各项生化指标、胆固醇和血细胞计数正常。术前心电图提示左室肥厚，其他正常。运动负荷试验显示侧壁导联ST段显著压低，随后的冠状动脉造影显示左前降支动脉狭窄80％，旋支和右冠状动脉狭窄90％。心室功能、瓣膜结构和功能均正常。

以依托咪酯、芬太尼、咪达唑仑和罗库溴铵行麻醉诱导，行气管内插管。用20G穿刺针行左侧桡动脉穿刺。在超声引导下行右颈内静脉穿刺，将肺动脉导管经9F引导鞘置入肺动脉。患者的手臂呈中立位自然放于身体两侧，在肘、前臂和手垫泡沫软垫。予异氟烷、芬太尼、罗库溴铵和咪达唑仑平衡麻醉技术维持麻醉。

手术经胸骨正中开胸，放置胸骨牵开器以利于左侧胸廓内动脉的分离，其余用大隐静脉移植。体外循环总时间是2小时。患者心功能恢复，未用强心药支持，顺利脱离体外循环。术中所输液体为：5％白蛋白1L，乳酸林格液3L。手术时间共6小时。术后患者送ICU，以0．5μg／（kg·min）持续匀速泵入硝酸甘油，并持续机械通气。术中未见并发症，在ICU观察4小时后拔除气管导管。

术后第一天，患者诉右手麻木，握物无力。进步观察，发现腕部尺侧及小指和环指尺侧半的背面和掌面皮肤感觉丧失，其手在休息时呈爪形手改变。运动功能检测食指至小指的屈曲功能减弱，肘部检测正常。诊断为尺神经病变，请理疗医师会诊。术后第三天，患者的手部力量恢复了大约50％，但仍有麻木感。

在术后第五天，对患者行神经病学检查，进一步评估患者的情况。肌电图（ electromyography， EMG）检查呈腕管持续受压图形。进一步询问，患者诉在电脑上工作数小时后，偶尔感到手麻木。三个月后，患者的症状恢复到术前的水平，手运动功能完全恢复；其康复归功于手外科专家对腕管疾病的治疗。

病例讨论

围手术期外周神经损伤

虽然外周神经损伤（ peripheral nerve injury ， PNI）不会威胁生命，但是PNI给患者和麻醉医师带来严重困扰，它导致短期功能障碍，极少数是长期功能障碍或致残。因此，PNI增加了医疗责任风险。美国麻醉医师学会非公开的赔偿数据显示，外周神经损伤（16％）是仅次于死亡（32％ ）的重大损伤。在神经损伤中尺神经病变发病率最高（28％），其次是臂丛神经（20％ ）、腰骶丛（ 16％ ）和脊髓（ 13％ ）神经病变。

围手术期神经病变的机制尚不完全清楚。尽管不恰当体位造成的神经受压、牵拉、缺血，直接创伤或代谢紊乱均能导致神经损伤，但大部分报道的病例中，损伤与患者的体位无关，目前机制尚未明确。

PNI可表现为受损神经支配区域的感觉、运动或混合性障碍。单纯性感觉障碍常常是暂时的，在没有任何干预下，数天或数周就能恢复。运动障碍相对严重，需要神经科对患者做进一步的评估和处理。持续长达5天以上的感觉障碍也需要神经科处理。

神经传导试验和EMG能有助于确定神经损伤的类型（轴索型、脱髓鞘型或混合型）和分布（近端、远端、对称、非对称） ，以及运动和感觉受累的程度。

心脏手术后外周神经损伤

心脏手术后可能发生各种PNI。已报道有臂丛神经病变、膈神经损伤、隐神经病变、喉返神经损伤、伴有Horner综合征的交感神经干紊乱以及视神经病变。

臂丛神经

臂丛神经损伤的发生率为2％ ～18％。通常是牵拉和损伤下段神经根（C8～T1）导致尺神经病变。胸骨牵开器过度撑开胸骨和头侧放置，以及分离胸廓内动脉时不对称牵拉引起第一肋骨折，均可造成臂丛神经受压和牵拉。神经丛在固定的筋膜附着处和固定的近端起始处之间更易受到牵拉。神经丛的长期牵拉干扰轴突传输，导致暂时的神经失用症。放置胸骨牵开器后臂丛躯体感觉诱发电位的振幅降低50％以上。使损伤加重或导致永久性症状的危险因素包括已存在的神经病变，如肘部或腕管受压，以及高龄。这种情形称为“双重挤压”现象，即两次损伤作用于任何一条神经将产生严重症状，而单次损伤本身可能无症状。吸烟、糖尿病、身高和体重与这种危险无关。男性患者似乎比女性患者发生永久性症状的风险稍高。症状随着损伤的位置和严重性不同而有差异。

膈神经和喉返神经

已知心脏手术后可能发生膈神经和喉返神经损伤并发症。认为其发生的主要原因是冰泥和（或）心脏停搏的液所致局部低温。胸骨牵开、分离胸廓内动脉和置入中心静脉导管也与神经功能障碍有关。经食管超声心动图探头位置不恰当也可以导致喉返神经功能障碍。患者心脏手术后不能脱离呼吸机应该考虑膈神经病变所致的膈肌功能障碍。同样，喉返神经损伤所致的声带功能障碍，可能导致术后呼吸功能衰竭。目前使用的诊断技术包括X线、超声和EMG。

隐神经

分离隐神经可导致隐神经痛。尽管内镜下静脉剥离技术可能减少了伤口疼痛，但是能否减少隐神经痛还需要进一步探讨。

视神经

视神经缺血导致视觉缺损在心脏手术不常见，却是后果很严重的并发症。长期低血压、血栓、出血和贫血能减少从视网膜到枕叶的视觉通路上任何部位的血流灌注。

中心静脉置管和神经损伤

中心静脉置换导致神经损伤的发生率较低（1％），可由直接刺伤神经或血肿压迫所致。已报道多例因反复颈内或锁骨下静脉穿刺引起的臂丛神经麻痹、膈神经和喉返神经损伤。超声引导下静脉穿刺减少了穿刺的次数，从而降低了神经损伤的发生率。与传统的方法相比，超声引导导管穿刺成功率较高，重复率较低，并发症发生率（主要是动脉穿刺）较低。在穿刺困难的情况下，如解剖变异、肥胖、穿刺位点有瘢痕的患者，应该考虑使用超声引导。

非心脏手术尺神经病变

美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）非公开赔偿数据库中报道，神经损伤中最常见的是尺神经病变（ulnar neuropathy，UN）。尺神经压伤可立刻表现出症状，然而，UN的发生通常在术后24小时，说明直接神经压伤不是这些病例的主要发生机制。最常见的损伤部位在肘部或肘部以上臂丛。即使小心的垫上肢，仍可能发生UN。UN相关危险因素有男性、体重指数过大、住院时间。UN的症状包括小指和环指尺侧半感觉丧失、握力减弱及因手部肌肉不平衡所致的小指和环指呈爪状。先前存在潜在的神经病变可能使患者围手术期更易发生UN。研究发现绝大部分患者不仅患侧有异常神经传导，对侧也有，这支持上述发现。

心脏手术后外周神经病变的预后

周围神经病变预后取决于损伤的类型和严重程度。大部分常见缺陷是短暂的，在6～8周内能完全恢复，极少数症状持续4个月以上，随着时间推移缓慢地改善。

外周神经病变的预防措施和处理

预防外周神经病变是所有手术患者围手术期护理的一个非常重要的组成部分。患者适当的体位和铺垫避免外周神经直接受压或牵拉，对长时间手术患者尤其重要。对于上肢，避免肘部尺神经沟和肱骨桡神经沟受压，仰卧位时手臂外展不超过90°。对于下肢，避免肌腱过度伸展，并避免腓神经在腓骨头处受压。患者侧卧位时，在神经受压部位放置保护垫和使用胸枕。术后鉴定周围神经损伤要迅速全面的评估、完整的记录和密切的观察。如果症状加重或持续超过术后1周，应请神经科医生会诊。EMG可能有助于确定神经损伤的类型和定位，也可以发现术前已有的病情。

关键信息

1．臂丛神经损伤常发生于心脏手术期间

2．应密切随访所有的PNI患者，并酌情考虑进一步恰当的评估。

3．大部分PNI患者预后较好，损伤后数周或数月内症状完全消退。

4．如术前行EMG检查，能够确定先前已有的神经病变。

问题

1．围术期最常遇到哪些神经病变？

答案：神经损伤UN发生率最高（28％），其次是臂丛受损（20％），腰骶神经病变（16％），脊髓神经病变（13％）。

2．哪种PNI与心脏手术有关？

答案：已报道心脏手术后可出现臂丛神经病变、膈神经损伤、隐神经病变、喉返神经损伤、伴有Horner综合征的交感神经干紊乱，视神经病变。

3．哪种周围神经病变与中心静脉置管有关？

答案：据报道，有反复颈内静脉或锁骨下静脉穿刺引起臂丛神经麻痹、膈神经和喉返神经损伤的病例。

笔记／关勇

审核／漫步云端

排版／叮当丸子麻

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