病理性肥胖与梗阻性睡眠呼吸暂停

患者，女性，46岁，拟行择期腹腔镜下胃袖套状切除术。她有明显的既往病史， 包括病理性肥胖（身高1． 62 m；体重176 kg；BMI， 66． 6kg／m2），匹克威克体貌，轻度风湿性关节炎，骨性关节炎，轻度哮喘，高血压，II型糖尿病，消化性溃疡伴严重的胃食管反流，以及梗阻性睡眠呼吸暂停。她白天嗜睡，夜间有严重的打鼾，并且在过去的两年中一直采取坐姿睡觉。她可以依靠拐杖在房屋内行走，但是无法上楼梯。她在术前进行了诊断性的多睡眠图测试，其窒息－呼吸减弱指数为42。术前两周，患者在家接受了带有双向正压通气（BiPAP）的氧疗，症状有明显改善，其氧疗的设计参数分别为：EQ0．35，呼吸频率10次／分，吸气气道正压 （IPAP） ＋11 cm H2O，呼气气道正压 （ EPAP） 4 cm H2O，自发型。心内科检查显示，该患者为高危患者，超声心动图提示轻度右心扩大以及轻度肺动脉高压。患者的血压 155／82mmHg，脉率60次／分，呼吸频率20次／分。

A

疾病与鉴别诊断

1．患者存在哪些问题？

2．定义超重、肥胖、病理性肥胖、超级肥胖、正常体重以及理想体重（IBW）．什么是体质指数（body mass index， BMI）以及如何测量BMI？

3．什么是梗阻性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea， OSA）？梗阻性睡眠呼吸暂停的高危因素都有哪些？

4．怎样诊断梗阻性睡眠呼吸暂停？什么是睡眠研究？什么是多睡眠图测试PSG？如何从多睡眠图中得出梗阻性睡眠呼吸暂停的严重程度？术前需要接受多睡眠图测试的标准是什么？

5．梗阻性睡眠呼吸暂停如何分类？

6．什么是匹克威克综合征（Pickwickian syndrome， PS）？严重的梗阻性睡眠呼吸暂停的发病机制是什么？

7．肥胖与梗阻性呼吸暂停有何关联？严重肥胖患者咽部结构病理变化的病因是什么？

8．梗阻性睡眠呼吸暂停与麻醉有什么关联？

9．病理性肥胖的患者有哪些代谢问题？

10．描述在病理性肥胖的患者中以下呼吸参量的变化情况：

潮气量Vt，功能性残气量FRC，残气量 RV，肺活量VC，补吸气量IRV，补呼气量ERV，以及总肺容量 TLC。流量容最环；压力容量环；一氧化碳弥散能力；顺应性：肺、胸壁以及整体；阻力：通气道及整个呼吸系统；闭合容量；呼吸功。

11．动脉氧分压及动脉二氧化碳分压在病理性肥胖患者中发生了哪些变化？

12．肺内分流（Qs／Qr）以及无效腔（VD／VT）在病理性肥胖患者中发生了哪些变化？ 描述其关系。

13．对于接受肥胖手术治疗的患者，气腹对其呼吸及心血管系统有何影响？除此之外， 还有其他的影响吗？

14．肥胖患者的心血管系统发生了哪些改变？着重讨论心排出量、血容量、血压以及肺动脉压。

15．还有哪些疾病的发生与肥胖相关？

16．有哪些与病理性肥胖相关的解剖学改变会对气道产生影响？

17．胃肠道系统的哪些功能紊乱与病理性肥胖相关？

B

术前评估与准备

1．术前如何评估这名患者？

2．解释下面的肺活量测定得出的结果：肺活量2． 36L （预期值为3．375L）；1秒末用力呼气量／肺活量82％；肺活量是预期值的70％。

3．怎样给该患者选择术前用药？为什么？

4．按体重描述用药剂量。

部分答案

A

疾病与鉴别诊断

A1．患者存在哪些问题？

该患者术前明确的既往病史包括病理性肥胖、梗阻性睡眠呼吸暂停、右心室肥大、轻度肺动脉高压、收缩期高血压、II型糖尿病、骨性关节炎、轻度风湿性关节炎、严重的胃食管反流疾病，并有可能患有匹克威克综合征。从流行病学的角度上 讲，该患者正处于某些疾病的高患病率的风险阶段，这些疾病包括，冠心病、心律失常、双侧心脏的充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉血栓和肺栓塞、脑血管疾病、肝胆系统疾病、脂肪肝、肝硬化、退行性关节疾病等。

主要的麻醉相关问题包括困难气道，困难面罩通气，麻醉剂、镇静剂等麻醉药品残余量作用时患者呼吸暂停阈值的降低，麻醉复苏时间的延长、复苏后的再次镇静、体位性气道塌陷，限制性及梗阻性肺部疾病，通气灌注比例失调，以及更严重的反应性肺动脉高压及肺源性心脏病。该患者在术后恢复室应及时接受同术前氧疗一样的持续性正压通气，其强度由其睡眠实验结果决定，或者更强。次要的麻醉相关问题包括困难监测、困难血管通道建立以及体位性问题。除此之外，还 可能出现罕见的术后大面积咽部塌陷、横纹肌溶解导致的肾功能衰竭。同时，注意加强对急性疼痛的管理控制也是十分必要的。

A2．定义超重、肥胖、病理性肥胖、超级肥胖、正常体重以及理想体重（IBW）。什么是体质指数BMI？以及如何测定BMI？

正常体重的BMI定义为18．6－24． 9之间，超重的BMI为25－29． 9之间，肥胖的BMI为30－34． 9之间，严重肥胖的BMI为35－39． 9之间，而BMI大于40则被定义为病理性肥胖。

理想体重的公斤数计算公式为：

▷男性：理想体重（kg）＝身高（cm）➖100

▷女性：理想体重（kg）＝身高（cm）➖105

A3．什么是梗阻性睡眠呼吸暂停综合征OSA？梗阻性睡眠呼吸暂停的高危因素都有哪些？

梗阻性睡眠呼吸暂停的定义是，睡眠时无论呼吸运动是否存在，出现持续10秒以上的气流中断，这种现象每小时出现5次或以上，并伴有动脉氧饱和度降低4％以上。通常伴有以下症状：打鼾，因呼吸运动幅度増大而导致的觉醒，白天嗜睡，心血管功能改变，低氧血症及高二氧化碳血症为主要诱因的病理生理的改变，以上均为可以直接导致的症状；而红细胞增多症，收缩压升高及肺动脉高压，多种类型的心律失常，心肌缺血，左右心室肥厚以及最终导致心力衰竭，这些是会间接产生的结果。

严重肥胖，是很重要的独立高危因素。其他高危因素包括：男性，年龄处于中年，夜晚饮酒，以及需要用药物帮助睡眠。对于非肥胖人群，高危因素包括：颅面骨骼发育不全，特别是小下颚（绝对或是相对），软骨畸形（如，舌扁桃体增生），慢性鼻腔梗阻，以及扁桃体肥大。

A6．什么是匹克威克综合征（pickwickian Syndrome， PS）？严重的梗阻性睡眠呼吸暂停的发病机制是什么？

Dickens首次精确描述了严重的梗阻性睡眠呼吸暂停患者的普遍症状，包括BMI大于50 kg／m2或是超级肥胖，肺泡换气不足（低氧血症及高二氧化碳血症），，继发型红细胞增多症，左右心室肥大以及右心衰竭。该综合征可伴有或不伴有肺动脉高压。当出现肺源性心脏病时，就发展成为完整的匹克威克综合征。

A8．梗阻性睡眠呼吸暂停与麻醉有什么关联？

这些患者对极小剂量的中枢神经性镇静药物都有很高的敏感性，例如麻醉药、镇伸药、止痛药等，并有可能表现为镇静作用延长、清醒后再镇静或因上呼吸道梗阻而出现窒息，甚至在极少情况下，会出现大面积的咽部塌陷。基于以上这些原因，苯二氮卓类药品及镇痛药基本不用作术前用药，而镇静药主要用于患者有疼痛或是不适感觉的情况下（例如在置管操作时），同时，患者还必须直接由经过训练的临床医师看护。

13％－24％患有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征的肥胖患者会出现困难插管。本案例中该患者将要进行的是腹腔镜下的肥胖外科手术治疗。文献基本支持以下做法：选择安全的气管插管方式、持续的深度麻醉伴良好的肌肉松弛、平稳的复苏以及快速代谢并不产生活性产物或残留的麻醉药的应用。麻醉气体应该选择非水溶性的、不易代谢降解、无脂质沉积，并且能使气道反应性快速恢复。氧化亚氮是唯一作用较弱的吸入性麻醉药物，有较好的非水溶性，血气溶解度参数为0．46，但其会导致肠胀气，可能会引发呕吐，对于肺动脉高压并未推荐使用，作为可用的有效的吸入性麻醉药品（地氟烷、七氟烷、异氟烷），地氟烷结合了多种优点：苏醒最快；气道反应性恢复最快；水溶性最小（血气溶解度参数为0．45，而七氟烷为0．65，异氟烷为1．4），且肝脏代谢率最低（地氟烷0．02％，异氟烷0．2％，七氟烷4％－5％）。

镇静或清醒状态下利用纤维支气管镜进行气管插管：氯胺酮及右旋美托嘧啶是最佳的药物选择。

全身麻醉诱导：所有的药物均可应用。

麻醉维持：空气／氧气结合，地氟烷，顺式阿曲库铉以及瑞芬太尼。

只有当患者处于完全清醒状态，并有完整的气道反应时，才可考虑拔除气管插管。动脉低氧血症可能在术后较早出现，即开始的24小时内出现，或较晚出现，即第二天至第五天再出现。

在麻醉恢复室，患有梗阻性睡眠呼吸暂停的病理性肥胖患者，需要接受至少半小时、未受外界干扰的持续正压通气或是双水平正压呼吸道通气，使呼吸暂停现象消失，之后才允许离开麻醉恢复室。如果患者在这种情况下即使只出现一次呼吸暂停，那么其在麻醉恢复室停留的时间就要再延长3小时，并且要考虑将患者移至有监护仪的床位。

术后静脉患者自控式止痛（PCA）方法对于病理性肥胖患者有较好的耐受效果，不会出现对血氧饱和度、呼吸功能、血压或是心律的影响。其应用剂量应根据理想体重（IBW）计算，不需要持续注入。提倡个体化治疗方案。

A11．动脉氧分压及动脉二氧化碳分压在病理性肥胖患者中发生了哪些变化？

低氧血症是严重肥胖患者最常见的血气异常变化。其病因主要是因为通气－灌注比例的降低，而也有较少情况是由于低通气所致。肥胖人群的肺部灌注较一般人群升高，其原因是因为心排出量升高、循环血量增多以及偶尔出现的肺动脉高压。由于上呼吸道塌陷、肺活量变化（补呼气量以及功能性残气量降低），肥胖人群的肥胖通气量是降低的。除此之外，闭合容量通常大于补呼气量，尤其在仰卧位时，气道塌陷，从而导致右向左分流以及低氧血症。

动脉二氧化碳分压的变化是仅次于低氧血症的在严重肥胖患者中第二位最常见的血气变化。其与肺部疾病无关，而是取决于肺泡通气的结果。

A13．对于接受肥胖手术治疗的患者，气腹对其呼吸及心血管系统有何影响？除此之外，还有其他的影响吗？

气腹可导致肺及胸壁的顺应性降低，吸气峰值及平均气道压升高。这些变化在Trendelenburg体位会进一步加剧， 而在反向Trendelenburg体位却不一定得到改善，但这一理论现在还是有争议的。由于呼吸系统的顺应性降低而气道阻力升高，在气腹的时候，呼吸机制受到很大影响。增加潮气量或是增加通气频率，并不能改善氧合程度，这是由于闭合容积已经超过了功能性残气量所致。大潮气量通气与肺容积损伤及肺水肿相关联。虽然较为健康的病理性肥胖患者对这些变化的 耐受程度良好，但是一些患者还是需要辅助呼吸措施，例如应用压力模式通气、1：1的吸呼比以及呼气末正压通气等。

气腹对心血管系统也有一定的影响，其会导致体循环血管阻力以及平均动脉压升高。大致可分为两个阶段：当气腹压力小于10mmHg时，由于内脏灌流减少，使得静脉回流增加，从而使平均动脉压升高、心排出量增加。当气腹压力大于20mmHg时，下腔静脉受到压迫，导致静脉回流减少，平均动脉压及心排出量降低。气腹以及反向Trendelenburg体位可能导致股静脉血流减少，从而导致可能出现静脉栓塞的患者静脉淤血。

气腹导致的交感神经兴奋性上升，可能导致肾小球滤过率降低30％－50％，从而导致尿量减少；而术后肾功能正常。气腹以及Trendelenburg体位可能会导致气管向头侧移位， 从而有可能导致气管插管位置过深。

A14．肥胖患者的心血管系统发生了哪些改变？着重讨论心排出量、血容量、血压以及肺动脉压。

随着BMI的增加，总血容量以及循环血量都随之增加。虽然绝对血容量是増加的，但是相对血容量却是在减少。增加的循环血量以及降低的全身血管阻力，导致心排出量增加。心排出量増加是基于每搏输出量的增加，而心率却保持不变。由高血压引起的后负荷増加会导致左心室异常肥大，甚至岀现左室功能异常。因此，这样的患者对前后负荷的急性变化十分敏感。需要进行手术的病理性肥胖患者，需要先进行心电图、胸部X线平片以及超声心电图等检査。大约70％的病理性肥胖患者的超声心动图结果可出现异常。

由于心排出最以及血容量的增加，这些患者中，患有高血压的情况更普遍。在肥胖患者中，收缩期高压较舒张期髙压更易岀现。没有其他合并疾病的肥胖患者，其肺动脉灌注压基本正常。而患有肥胖－低通气综合征以及匹克威克综合征的患者，由于其低氧性肺部血管收缩以及心排出量増加，常出现肺动脉高压现象。约有10％的肥胖患者会因为高血压以及心排岀量増加，最终导致充血性心力衰竭。心衰的病理机制主要包括两点。首先，由于长期心室肥大，肺动脉及全身血管充血，导致慢性容量过度负荷，从而使心室舒张功能的顺应性降低。其次，慢性容量过度负荷以及高心排出量，会导致左心室肥大。心室壁／心室腔比例降低，以及左室收缩功能异常。肥胖使心脏传导系统出现脂肪浸润，这有可能导致患者猝死。肥胖并不是冠心病的直接诱因。但是由于其常伴有高脂血症及收缩期高压，因此，肥胖可以作为间接因素导致冠心病的发生。

A16．有哪些与病理性肥胖相关的解剖学改变会对气道产生影响？

这些患者（尤其是周围型梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征患者）在轻度到中度镇静的情况下就有可能出现呼吸道梗阻的现象。有很多手术，例如悬雍垂－腭－咽成形术，都可用来改善这种情况。其次，因为外部脂肪组织压迫以及内部多余的脂肪组织塌陷导致上呼吸道阻塞，这些患者可能在用面罩通气时遇到困难。第三，病理性肥胖的患者，插管困难或是插管失败的发生率较高。

文献对于肥胖与困难插管的相关性并没有明确的定论。有些学者认为，由于肥胖患者一般会出现与肥胖不成比例的舌根肥大，或是颈部短粗，因此肥胖是导致插管困难的独立因素。而另一些学者发现，高BMI并不是插管困难的指标，而颈部周径的增加以及较差的 Mallampati评分（3级和4级）却同插管困难相关联。而与其他的类似患者相比，患有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征的病理性肥胖患者若再伴有其他插管困难的高危因素（如小下颌），则导致更严重的气道塌陷的可能性将更高。

B

术前评估与准备

B1．术前如何评估这名患者？

术前评估应该包括详细的既往病史、系统回顾、体格检査以及实验室检査结果等。对循环系统、呼吸系统以及肝功能的结果应格外重视。

循环系统的评估，包括心衰的体征及症状、高血压病史、心电图的异常结果等。

呼吸系统的评估，包括吸烟史、活动耐受量、肺换气不足及嗜睡史、包括肺活量以及血气测试在内的肺功能测试以及胸部X线平片结果等。

肝功能测试包括血清中白蛋白、球蛋白、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、直接及间接胆红素、碱性磷酸酶、凝血酶原时间以及胆固醇水平。

上呼吸道的检査评估需要十分详细。除了常规的检査指标，寰枕关节的活动度，Mallampati分型，颞下颌关节的评估（包括切牙距离、颏舌骨距离、牙间距等）也需要检査，同时以下的一些参数指标也应当进行检查：气管前脂肪厚度、颈周径以及肥大的扁桃体及腺体。颈部周径是困难插管的一项独立危险因素；当颈部周径为40cm时，发生困难插管的比例为5％；当颈部周径为60 cm时，该比例上升为35％。经超声诊断，在声带水平的气管前脂肪厚度达2．5 cm时，就可能成为困难插管的一项独立危险因素。代偿性张口呼吸可能是患者有扁桃腺肥大、鼻中隔阻塞或是颅面部骨骼发育不全等情况的表现。有可能影响面罩通气的因素，如浓密的胡须等，都是值得注意的。

B2．解释下面的肺活量测定得出的结果：肺活量2． 36L （预期值为3．375L）；1秒末用力呼气量／肺活量82％；肺活量是预期值的70％。

术前肺活量测定结果显示轻度限制性肺疾病，并不伴有梗阻性肺疾病。当限制性肺疾病时，肺活量小于预期值的75％；而当等于预期值的70％时，则可认为是轻度限制性肺疾病。正常的1秒末用力呼气量／肺活量应大于80％；而82％的测量值属于正常范围之内。当患有梗阻性肺疾病时，1秒末用力呼气量／肺活量的比 值应小于75％。

B3．怎样给该患者选择术前用药？为什么？

对于肥胖且患有匹克威克综合征的患者，不应给予镇静药或是镇痛药作为术前用药。对于仅有肥胖而无其他疾病的相对健康的患者，在适当的仪器及专人监视的情况下，可以少量应用镇静药。一旦现出呼吸抑制，则应当对患者进行吸氧等措施以避免低氧血症的发生。现在的做法是，不对这样的患者应用任何镇静及催眠类药物，直到患者进入手术间之后，才会应用这些药物以作为一些有创操作（如动脉置管）或是呼吸道管理（如气道黏膜表面局麻及 V、IX、X颅神经阻断）之前的准备。尽管这样，术前用药的重点还是应该尽可能地减少呼吸抑制作用。我们相信，良好的术前访视及管理比镇静更为重要。

当术前应用药物时，给药途径应选择口服或是静脉给药，而不应进行肌内注射，因为肌注可能会将药物意外注入脂肪组织内，从而导致不可预期的异常吸收。

B4．按体重描述用药剂量。

病理性肥胖患者的用药剂量，主要取决于药物的亲脂性。高亲脂性药物在肥胖个体中的分布容积较正常体重个体的分布容积有所増加。药物剂量是根据患者的总体重（total body weight， TBW）计算出来的。这类药物的典型代表包括硫喷妥钠、丙泊酚、苯二氮草类药•物、芬太尼、舒芬太尼、右旋美托嘧啶、琥珀酰胆碱、阿曲库铵以及顺式阿曲库铵。低亲脂性或称疏脂性药物的分布容积保持不变。药物剂量是根据患者的去脂体重（lean body weight， LBW）计算出来的，去脂体重等于理想体重再加20％－40％的理想体重。这类药物的典型代表包括阿芬太尼、氯胺酮、维库溴铵、罗库溴铵以及硫酸吗啡。还有个别的亲脂性药物却并不会产生分布容积的变化，这些药物的剂量也是根据去脂体重计算出来的。这类药物中典型的药物为瑞芬太尼。

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文稿：陈凌君

排版：肉肉