苏醒

准备

苏醒是指在外科手术结束时停止给予麻醉药物和辅助药物后，患者意识逐渐恢复的被动过程。大多数患者可从手术麻醉状态（第Ⅲ阶段）平稳过渡到具有完备保护性反射的清醒状态（第Ⅰ阶段），那么在患者苏醒之前，作为麻醉医生需要做哪些准备呢，我们一起来看一下。

停用麻醉药物

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●停用吸入和／或静脉麻醉药的最佳时机取决于药物种类、剂量和给药的持续时间。为免苏醒过早或延迟，麻醉医生必须在外科手术即将完成时个体化计划每种吸入和／或静脉注射药物的停药时间。

● 吸入麻醉药：伴随麻醉作用终止和患者清醒的吸入麻醉药清除依赖于从脑部至血液，再从血液到肺泡（药物从这里排出体外）的浓度梯度。呼气清除取决于吸入麻醉药物的分配系数、每分钟通气量、心输出量，以及技术因素（给药持续时间、吸入麻醉药物浓度、呼吸回路的新鲜气流）等。

● 静脉用药物：使用静脉麻醉药时，苏醒时间取决于药物通过再分布或消除从中央室（脑）中减少的速率。每种药物的代谢都取决于患者的肝和／或肾功能是否充足、药物的效价、单次给药和／或连续输注剂量后的多室药动学，以及所用药物有无活性代谢产物。

评估和逆转

神经肌肉阻滞

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●评估肌松程度：若给予非去极化神经肌肉阻滞剂，应使用外周神经刺激器测定残留的神经肌肉阻滞程度。残留的神经肌肉阻滞会引起上呼吸道肌无力，增加通气不足、低氧血症、误吸和术后肺部并发症的风险。气管拔管前必须确保神经肌肉功能已完全恢复，即四个成串刺激（train－of－four， TOF）比值≥0．9。我们避免在将实施TOF刺激前使用外周神经刺激器诱导强直性刺激，因为这可能会增强TOF评估，导致随后拔管时患者残余的神经肌肉阻滞程度被低估。

● 给予逆转药物：逆转药物（新斯的明或舒更葡糖）的剂量取决于给药时的神经肌肉阻滞水平。有些患者的神经肌肉阻滞可自发逆转。

观察意识恢复的脑电图证据

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● 评估原始脑电图波通常可发现，随着患者意识恢复，慢－δ和α振荡逐渐消失，高频β和γ振荡重现。但意识完全恢复前的原始脑电图波形存在个体差异，具体取决于麻醉药。经处理的脑电图也可用于分析原始脑电图信号以及监测麻醉深度。

评估意识恢复的生理信号

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● 在苏醒期间，可通过观察生理信号改变来追踪患者的意识状态。在肌松和脑循环二氧化碳蓄积逆转后，患者通常很快就会恢复自主呼吸。呼吸模式通常不规则且初始潮气量也很低，但自主呼吸通常会在几分钟内恢复。

● 吞咽和咽反射、流涎、流泪和面部肌肉活动通常与恢复自主呼吸同时发生，或稍晚发生，表明特定的脑干中心恢复。在逆转NMBA后，肌张力恢复表明运动回路功能恢复。角膜反射恢复表明感觉功能恢复。自主控制眼部运动表明中脑、脑桥以及某些小脑皮质和基底节环路功能恢复。最后，自主做出意向性运动和响应语言指令表明有自觉意识。

● 应注意，自发睁眼通常是全身麻醉苏醒期间最后出现的体征之一，可能远远迟于对语言指令有明确反应。

止吐药物

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●若患者存在1种以上术后恶心呕吐的危险因素，一般需要止吐药物，如昂丹司琼、地塞米松。

评估镇痛是否充分

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● 在意识恢复期间，心率、血压和呼吸频率增加表明镇痛可能不充分。可酌情使用区域镇痛技术或静脉用镇痛药加强镇痛。与手术刚结束时一样，苏醒期镇痛强化药物或技术的给予时机、剂量以及类型都应根据：患者病情、手术操作后即刻疼痛的可能性，以及患者有无阿片类药物依赖或滥用史来个体化确定。

● 苏醒期缓解疼痛的主要方法是使用适量的长效阿片类药物，如吗啡或氢吗啡酮。可能的话在快要苏醒时使用各类技术来减少静脉阿片类药物和其他镇痛药的用量，例如手术部位局部浸润、硬膜外镇痛或腹部手术后腹横肌平面阻滞。

笔记／吴晓彬

审核／漫步云端

排版／吴晓彬

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