病理性肥胖与梗阻性睡眠呼吸暂停

患者，女性，46岁，拟行择期腹腔镜下胃袖套状切除术。她有明显的既往病史， 包括病理性肥胖（身高1． 62 m；体重176 kg；BMI， 66． 6kg／m2），匹克威克体貌，轻度风湿性关节炎，骨性关节炎，轻度哮喘，高血压，II型糖尿病，消化性溃疡伴严重的胃食管反流，以及梗阻性睡眠呼吸暂停。她白天嗜睡，夜间有严重的打鼾，并且在过去的两年中一直采取坐姿睡觉。她可以依靠拐杖在房屋内行走，但是无法上楼梯。她在术前进行了诊断性的多睡眠图测试，其窒息－呼吸减弱指数为42。术前两周，患者在家接受了带有双向正压通气（BiPAP）的氧疗，症状有明显改善，其氧疗的设计参数分别为：EQ0．35，呼吸频率10次／分，吸气气道正压 （IPAP） ＋11 cm H2O，呼气气道正压 （ EPAP） 4 cm H2O，自发型。心内科检查显示，该患者为高危患者，超声心动图提示轻度右心扩大以及轻度肺动脉高压。患者的血压 155／82mmHg，脉率60次／分，呼吸频率20次／分。

C

术中管理

1．怎样对该患者实施术中监测？

2．怎样进行麻醉诱导？描述插管方式。

3．对于肥胖患者，为什么预充氧法很重要？该怎样操作？比较四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果。

4．如何进行全麻的术中维持？选用何种方式维持？

5．选用何种肌松药？

6．在术中及术后，是否可以加用局部麻醉的方法以减少阿片类药物的用量？局部麻醉的优缺点分别有哪些？有哪些较新的技术可供选择？

7．麻醉药品对Oddi括约肌有什么影响？需要进行药物治疗吗？

8．在术中，动脉血气显示：pH 7． 35；PaO2 57mmHg；PaCO2 52mmHg；FiO2 0． 6；机械通气潮气量IL；呼吸频率15次／min。遂进行了以下通气指标的调整：呼气末正压10 cmH2O，潮气量调整至1．2 L。20分钟之后，动脉血气显示：pH7． 32；PaO2 55mmHg；PaCO2 55mmHg。如何解释这些变化？

9．什么是呼吸暂停式给氧？

10．什么是弥散性缺氧？如何避免？

D

术后管理

1．该患者应何时拔管？拔管的标准是什么？

2．病理性肥胖患者常见的术后早期并发症有哪些？健康相关的因素与肥胖有怎样的关联？哪些因素与围术期死亡率有统计学相关性？

3．对于肥胖患者，手术体位对呼吸功能有怎样的影响？

4．如何避免术后肺不张？

5．术后多长时间内需要辅助给氧？

6．如何进行术后镇痛？

部分答案

C

术中管理

C1．怎样对该患者实施术中监测？

除了常规的必要的监测，包括心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温，该患者还进行了动脉置管，以便随时进行血气检测及术中持续的血压监控。测量体温。记录每小时尿量以用来评估摄入液体的总量。外周神经刺激器被用来监测肌肉松弛的效果。双频指数（bispectral index， BIS）监测麻醉深度。

腹腔镜下肥胖手术是失血量较小（典型的为小于100－200ml）且液体需要量不大的手术。有创动脉血压监测主要用于伴有心肺系统疾病的超级肥胖患者，或是那些因为上肢呈圆锥形或没有合适的血压袖带时 而不能提供无创血压监测的患者。当外周静脉置管困难时，一般会进行中心静脉置管。肺动脉置管一般应用于患有肺动脉高压、肺源性心脏病或是左心室心力衰竭的患者。

C2．怎样进行麻醉诱导？描述插管方式。

应在该患者未进入手术室前对其进行访视，确认其禁食状况，并选择较粗口径的套管针在静脉置管，应用抗胆碱能药物以减少上呼吸道分泌物，同时应用胃复安，一种促进胃动力的药物，以帮助胃部排空。整套的呼吸道准备器械，无创及有创（例如环甲膜穿刺装置及外科气管切开装置等）装置都应准备妥当。

当患者进入手术室后，连接各种监测装置，并预先给氧。应用非常小剂量的咪达唑仑 （4 mg）进行镇静，常规剂量［开始10分钟应用1 ug／kg，接着改为0．2－0．7ug／（kg・h）， 总体重］的右旋美托嘧啶，一种中枢性α受体激动剂；若需要，可加用氯胺酮（10mg／ dose）。使患者保持清醒、镇静、合作的状态。医师决定对该患者进行经鼻的纤支镜引导下气管插管。鼻部应用可卡因 （4％， 160mg）进行局部麻醉，并对鼻口及末端呼吸道进行局部扩张。4％的利多卡因用来对口咽部以及悬雍垂前部进行局部麻醉。之后成功地进行了经鼻纤支镜气管插管，在进入气管之前，还在声带处用4％的利多卡因进行局部喷雾。气管插管被小心地通过声带，随后通过肺部听诊及二氧化碳监测图确认置管位置，之后，患者吸入七氟烷进行麻醉维持。当确认胸壁运动机制正常后，应用顺式阿曲库铵（0． 2 mg／kg TBW），并进行机械通气。

纤支镜引导下气管插管，在患者解剖结构不理想的悄况下（小鼻孔）也可以经口进行。在该案例中，应用苯唑卡因对口咽部进行局部麻醉，利多卡因雾化剂对咽部下方进行麻醉以及呼吸道封闭（舌咽部、喉上部及喉部）都为经鼻插管提供了很好的条件。在外部解剖结构不理想时，在经口的气管插管末端涂抹利多卡因凝胶，当通过喉部时会接触黏膜从而接触喉 上部的末梢神经，并对其产生一定的外周神经阻滞作用。当患者能耐受气管插管的刺激而不产生咳嗽时，证明患者已经可以进行支气管镜检査了。

如果体格检査以及既往麻醉史都证实患者经口插管较为容易，那么就可以在患者保持斜面向头侧的体位的情况下快速的顺序进行气管插管，应用硫喷妥钠（3－5mg／kgTBW）或丙泊酚（2mg／kg TBW），再加上琥珀酰胆碱（1－l．5mg／kgTBW）。

如果插管的条件并不理想，则可以应用无创的气道管理工具进行操作管理。气管食管结合式插管是病理性肥胖患者有利的气管插管抢救用品。而成功最关键的部分，在于要有熟练的操作经验、充分的准备、得利的助手以及在必要时主动转变为使用直接喉镜。

C3．对于肥胖患者，为什么预充氧法很重要？该怎样操作？比较四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果。

首先病理性肥胖患者进行插管所用的时间可能比非肥胖患者更长；其次肥胖患者的肺内储氧量较小（功能性残气量较 低），而氧气消耗速度较快（处于高耗氧状态），所以他们是低氧血症的高危人群。

全身最大化预充氧，或称排氮作用，要求患者在封闭良好的系统中吸入至少3分钟的100％纯氧，充分供应肺泡、动脉、静脉以及机体各组织，同时使脉搏氧饱和度达到99％－100％，这种方法优于快速通道预充氧法，即四次最大肺活量给氧。通常来讲，病理性肥胖的患者，其血红蛋白去饱和的作用最快。儿童的血红蛋白去饱和作用次之，再次，为一般患病的成年人。而只有去饱和作用最慢的健康成年人，当琥珀酰胆碱的药效消失时，恰好出现低氧血症。

研究显示，麻醉诱导后出现呼吸暂停时的氧合血红蛋白去饱和的速度与BMI指数相关。他们建议患者进行3次100％氧浓度的最大肺活量呼吸，这样可使患者在出现低氧血症之前耐受3分钟的呼吸暂停状态。在他们的研究中，没有预充氧的人，仅1分钟便出现了血红蛋白去饱和作用。Valentine等人，将老年患者应用四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果进行了对比。他们发现，这两种方法预充氧后氧饱和度的峰值基本相似。但是，当患者持续呼吸暂停并且暴露在室内空气时，四次最大肺活量给氧所有水平的氧饱和度的持续时间都较短。四次最大肺活量给氧平均变为90％氧饱和度的时间为3．5分钟，而三分钟持续给氧技术为6．5分钟。当病理性肥胖患者的SpO2值在插管过程中保持在99％－100％时，能安全地耐受一段时间（159±60秒）的呼吸暂停。

C4．如何进行全麻的术中维持？选用何种方式维持？

文献支持使用不易代谢或无脂肪内蓄积作用的非可溶性麻醉气体，有利于气道反应性的快速恢复，同时加用静脉药物，可以是亲水性且能在体内自动分解的，或 是作用效果极短的。

作为强有效的吸入性药物，地氟烷有很多优点；它是非可溶性的，能使患者快速苏醒，快速恢复呼吸道反应性，并且肝脏代谢作用较低。肥胖患者对吸入性麻醉药物的生物转化率较高，可能导致血清中代谢毒性产物的增加。由于在病理性肥胖患者中经常合并存在肝功能异常的现象（75％有脂肪肝，25％有严重的肝功能异常），且肝功能测试结果与肝功能异常并无确切关联，这就需要应用经过肝脏代谢率最小的药物，地氟烷为0． 02％，而异氟烷为0．2％，七氟烷为4％－5％。药物最好有较低的血－气溶解率，这样可以降低由于在体内蓄积而可能出现的分解代谢，从而使其更快地在靶器官（脑）处于稳定状态。强效吸入性麻醉气体中，地氟烷使患者苏醒的速度最快，七氟烷次之，最后为异氟烷。地氟烷还有使呼吸道反应性最快恢复的作用，七氟烷次之。

虽然作为一种较弱的吸入性麻醉药物，氧化亚氮有一定的优点，如血气溶解度较低（0． 46），但是在麻醉维持时仍是不被推荐使用的，其原因是因为氧化亚氮会导致肠胀气并可引起呕吐。当可能有严重的肺动脉高压时，则不应使用氧化亚氮，这种情况比严重的肥胖更为常见。短期应用氧化亚氮，尤其是在手术结束的过程中，可以弥补一些脂溶性药物的作用。

瑞芬太尼是术中麻醉镇痛维持药物应用的一种选择，因为其起效快，作用稳定，且恢复快。虽然瑞芬太尼是亲脂性的药物，但是其半衰期为5分钟，因此不会进入脂肪出现蓄积现象。瑞芬太尼的分布容积可以根据去脂体重进行计算，与正常体重的个体相似。亲脂性的阿片类药物，如芬太尼及舒芬太尼，其应用剂最都是由总体重进行计算，并且对于高危患者，可能引起退发型呼吸抑制，特别是伴有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征的患者，故此类药物并非最为理想。

C5．选用何种肌松药？

在气管插管的时候，应选择快速起效的肌肉松弛药物。这时，琥珀酰胆碱以及罗库溴铵都可应用。琥珀酰胆碱剂量的计算是基于总体重，因为血浆中的胆碱酯酶活性是随BMI上升而成比例上升的。对于少数有琥珀酰胆碱禁忌的患者，罗库溴铵也是一种可以应用的选择。其剂量的计算是基于去脂体重。

在麻醉维持过程中，一般倾向于选用顺式阿曲库铵。其剂量的计算是基于总体重。该药物的作用效果遵循一定的剂量－效果曲线，其体内代谢与器官代谢无关，即Hoffman现象， 所以不会延长其恢复时间。腹腔镜下肥胖手术需要充分的肌肉松弛效果，以保证腹腔内易于充气，从而保证外科手术操作的空间及视野，并允许器械操作及移除多余组织。

应当应用外周神经刺激器来监测肌松效果。应当在四个成串剌激试验满足全部基础值（T4／T1）＞0．9且符合拔管标准后，才可进行气管插管的拔管操作。这时应当应用一定剂量的肌松拮抗药物。

C8．在术中，动脉血气显示：pH 7． 35；PaO2 57mmHg；PaCO2 52mmHg；FiO2 0． 6；机械通气潮气量IL；呼吸频率15次／min。遂进行了以下通气指标的调整：呼气末正压10 cmH2O，潮气量调整至1．2 L。20分钟之后，动脉血气显示：pH7． 32；PaO2 55mmHg；PaCO2 55mmHg。如何解释这些变化？

这两次血气结果均提示呼吸性酸中毒以及低氧血症。这时，需要察看外科操作范围，检査患者，进行胸部听诊，确认气管插管的位置是否过深，若位于支气管内应向移，解除可能的插管压迫或是黏液阻塞。当进行原因诊断的同时，应增加吸入氧流量，确认气腹的压力保持在20cmHg以下，注意气道压力的峰值，手动通气，并可以考虑应用支气管扩张药物。

在没有危及到生命的前提下，有很多种病生理的变化可以解释这些血气结果。通常，呼气末正压通气会引起PaO2升高，而潮气量增加会引起PaCO2降低。但也有很少的情况下，尤其是病理性肥胖的患者，呼气末正压通气及潮气量增加可能导致PaO2降低及PaCO2升高。导致这种结果，有以下几种原因；①高气道压可能会在吸气峰值时中断肺内毛细血管血流。由于这些部位本身已经存在较高的通气／灌注比，进一步的灌注降低会导致生理性无效腔（Vd／Vt）的增加以及PaCO2升高。被阻断的血流会被重新分配到那些未受到高气道压力影响的区域，导致肺内分流（Qs／Qt）增加以及PaO2降低。②高气道压力会导致静脉回流及心排出量降低，这样也会使PaO2降低，PaCO2升髙。③高潮气量以及高气道压力可能导致容量性及压力性损伤，而引起肺水肿。④过度通气可能引起胸壁过度扩张并产生湍流，这会导致敏感性患者，如哮喘患者，特别是在轻度麻醉的状态下，出现支气管痉挛的现象。⑤过高的气道压力，可能导致原本存在的肺大疱破裂。

C10．什么是弥散性缺氧？如何避免？

当术中应用氧化亚氮及氧气混合麻醉，且术后呼吸室内空气后患者出现了10分钟以上的轻度低氧血症现象。动脉氧饱和度可能下降5％－10％，且常常达到90％以下（PaO2小于60mmHg）这一现象多次出现在氧化亚氮快速排出肺部的过程中。氧化亚氮在血液中的溶解度是氮气的35倍。因此，由血液中弥散至肺泡中的氧化亚氮总量远远大于由肺泡弥散至血液中的氮气总量。因而肺泡内的氧气被氧化亚氮稀释。患者在术后呼吸室内空气之前，若能进行几分钟高浓度的氧气通气，则可以避免弥散性缺氧的发生。

D

术后管理

D1．该患者应何时拔管？拔管的标准是什么？

其拔管指征为：

▷神经系统恢复，完全清醒并有警觉性，可以抬头且保持5秒钟以上。

▷血流动力学稳定。

▷体温正常。中心体温在36°C以上。

▷利用周围神经刺激器进行四个成串刺激试验，显示患者完全从神经肌肉阻滞药物作用中恢复。

▷呼吸频率每分钟大于10次且小于30次。

▷通过脉搏血氧仪测得外周血氧饱和度达到基础值：吸入氧流量0．4时SpO2＞95％

▷如果有动脉置管，可以检测血气情况。可接受的血气指标为：吸入氧流量0．4时，pH值7．35－7．45， PaO2＞80mmHg， PaCO2＜50mmHg。

▷可接受的呼吸系统情况：负力吸气大于25－30 cm H2O，肺活最大于10ml／kg IBM，潮气量大于5 ml／kg IBW。

▷可接受的疼痛难受程度。

▷无实验室检査异常。

拔管指征应当系统地应用于肥胖患者。在所有的案例中，在拔管时，需要有一位熟练掌握气道控制技术的麻醉主治医师在场。紧急状况下可能需要重新进行气管插管。有困难插管史的患者，在对其进行拔管前，应预先进行计划。患有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征、肥胖低通气综合征以及匹克威克综合征的患者，发生术后呼吸功能紊乱的几率更髙。对于这些患者，在拔管前后都需要格外注意，有时需要在床上应用监测仪进一步观察。

D3．对于肥胖患者，手术体位对呼吸功能有怎样的影响？

在仰卧位时，腹腔内容物可上移压迫横膈，导致横膈功能紊乱、功能性残气量降低、气道闭塞、混合静脉血增加、PaO2降低以及可能出现体位性通气障碍。对于肥胖患者，不论是非手术患者还是开腹患者，功能残气量在坐位时比仰卧位増加30％。患者在术后恢复时，一旦血流动力学保持稳定，则应立即采用semi－Fowler体位（头上抬保持30度至45度角）。半坐姿体位的其他益处包括有可降低上腔静脉的压力，降低体位性损伤的几率，这在病理性肥胖患者中更常见。采取半坐位的患者，如果出现需要紧急面罩通气或是重新进行气管插管的时候，这种体位为喉镜操作人员提供了方便的条件。

D4．如何避免术后肺不张？

以前，肥胖手术经常采用开腹的手术方式，这种手术方式术后发生肺不张的几率约为45％。现在，大约75％的肥胖手术在腹腔镜下进行，因此，发生肺不张的几率会有所降低。

术后尽早下地活动、有意进行胸廓呼吸运动以及有效的咳嗽都有助于术后肺功能的恢复。要避免长时间半卧位，因为这种体位会影响通气／灌注比。术后镇痛药物的剂量应格外控制，要确保既能免除疼痛，又不会因过度镇静而导致换气不足。

D6．如何进行术后镇痛？

90％以上的肥胖手术患者术后都通过患者自控式镇痛方式 PCA。对于病理性肥胖患者，阿片类药物在患者自控式镇痛方式中的用量是依据理想体重进行计算的。

所有基础的设置均为间隔10分钟，无持续背景量，剂量为计算最大值的80％。

局部麻醉／镇痛的方式主要分为三种：胸段硬膜外麻醉／患者自控式硬膜外镇痛方式，鞘内阿片类药物的应用，以及持续蛛网膜下腔麻醉／患者自控式镇痛方式。它们的副作用基本一致。与肠外的自控式镇痛方式相比，在使用小剂量药物时，便可产生较少的副作用及严重并发症，且能提供有效的镇痛效果、更快的术后恢复、较少的呼吸系统并发症、降低全身耗氧量、提高心脏功能（降低左室每搏指数）以及更短的住院时间。在病理性肥胖患者中，由于其腹压增加导致硬膜外腔容积减少，因此患者自控式硬膜外镇痛方式的用药剂量应降低75％－80％。其副作用包括嗜睡、术后恶心呕吐、瘙痒症以及尿潴留。呼吸抑制现象较少出现，但亲水性镇痛药（例如无添加剂的吗啡）比亲脂性镇痛药更常导致呼吸抑制。