妊娠合并多器官功能不全1例

by关勇  排版罗娜

【病例介绍】

患者，女性，26岁，孕36周下肢浮肿2个月，血压高16天，呼吸困难2天入院。于2天前无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难，不能平卧，伴咳白色痰。门诊孕36周待产、妊娠期高血压疾病、重度子痫前期、心衰等收入院。既往史：平时健康状况一般；否认高血压病、糖尿病、肝炎病史，2年前发现肾炎（自愈），否认外伤史、手术史及药物过敏史。

体格检查：体温36．6℃，脉搏120次／／分，呼吸44次／分，血压140／96mmHg；神志清楚，端坐位，查体合作。身高136cm，皮肤、巩膜稍苍白，胸廓对称，呼吸浅快，心前区无隆起，未触及抬举性心尖搏动，心音尚有力，心律齐，未闻及病理杂音。双肺呼吸音粗糙，在右肺闻及明显湿性啰音；脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，水肿（＋＋＋）。肝功能轻度异常，肾功能：尿素氮10．54mmol／L，肌酐170mmol／L。心脏彩超：左房扩大，心功能不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心包少量积液，右心及肺动脉异常回声（气体或者羊水栓塞），EF 45％。血气分析：pH7．4，Pa88．9mmHg，实际碳酸氢根20．4mmol／L，BE－4．9mmol／L．。生化检查：TP 55．7g／L，ALB 25．7 g／L。采取对症支持治疗后入手术室行剖宫产术，术前半小时肌内注射苯巴比妥0．1g和阿托品0．5mg。入手术室后常规监测EKG、Sp、血压。Sp心率137次／分，呼吸22次／分，血压146／96mmHg；面罩吸氧，并备好常用急救药品后，选择连续硬膜外麻醉，硬膜外分次少量给药，等麻醉平面理想后，静脉注射30mg氯胺酮开始手术，术中根据循环动力学情况泵注多巴胺3－10ug／（kg·min），麻醉过程平稳，手术过程顺利，术中失血约400ml，尿量300ml。输注苯巴比妥液共250ml。21时40分手术结束，患者生命体征稳，安全返回病房。

【讨论分析思考题】

患者的麻醉选择是否恰当？可否选用其他的麻醉方式？

【临床思维要点】

1． 根据患者的病理生理特点、临床表现与体征及辅助检查做好术前评估，正确判断患者对麻醉手术的耐受力。

2．各种麻醉方式各有利弊，必须慎重；为了患者及胎儿的安全，选择合适的麻醉方式。

【参考答案】

本例病人是孕晚期，妊娠期高血压，重度子痫前期患者，合并多器官功能不全和代谢紊乱。在麻醉选择和管理方面必须考虑患者及胎儿的安全。各系统主要病理改变及麻醉要求分析如下。

1． 心血管病理改变

1） 心脏瓣膜病变，以二尖瓣关闭不全为主，因收缩期的反流，使左心室舒张末期容积明显增加，前负荷明显增加，麻醉处理要求维持心功能降低前负荷，同时还要降低体循环阻力来减少收缩期反流，可通过增强心肌收缩力增加心搏量及扩张外周血管来降低体循环阻力。2） 妊娠期高血压引起全身小动脉痉挛，外周阻力明显增加，左心后负荷明显增加。全身各系统脏器血流减少，同时胎儿的血供也减少，这将严重影响到母子安全。因此，麻醉处理中要求要缓解小动脉痉挛，降低外周循环阻力，但是会引起平均动脉压下降，可致患者各脏器及脐动脉的低灌注。所以在缓解小动脉痉挛的同时，维持平均动脉压在合适水平就非常重要。同时还要预防子痫的发生，所以适当的镇静可以减轻患者顾虑，控制血压也很必要。3） 妊娠期孕妇的血容量均有不同程度的增加，同时由于胎儿对下腔静脉的压迫，使血液回流障碍，血液淤积外周，当胎儿娩出后，下腔静脉的压迫解除，可引起回心血量明显增加，可加重心脏负荷，而加重心衰。因此，病人术中应适当控制液体入量，并加强胎儿娩出后的心功能监护。

2． 呼吸系统变化

患者体型矮小，孕晚期增大的子宫使膈肌活动明显受限，出现限制型通气功能障碍，潮气量明显下降，出现低氧血症和呼吸性酸中毒。加上患者左心衰，肺淤血和肺水肿，将严重影响换气功能。因此，术中应尽量减少一切影响呼吸功能的因素，如椎管内麻醉平面不宜过高，病人应取头高足低位，解除病人胸部衣物束缚等。

3． 肝肾功能及代谢

患者有肝肾功能不全及酸碱平衡的紊乱，主要与心衰及呼吸功能不全和妊高症导致的全身低灌注和缺氧有关。因此，术中应注意保护肝肾功能，除了尽量改善其灌注提高供氧外，还应尽量减少经肝肾代谢或对肝肾有影响的药物。

综合上述分析，本例中选择硬膜外麻醉有益处，但也存在一定风险：一方面硬膜外麻醉可以达到良好的镇痛效果，可以因扩张外周血管而降低外周阻力，降低心脏负荷，对于纠正心衰及预防子痫的发生有好处；另一方面硬膜外麻醉亦可能因阻滞不全镇痛不完善，手术刺激出现血压升高或因广泛的交感神经阻滞出现低血压，无论是哪种情况对病人都极其不利，同时麻醉平面过高也可能进一步影响呼吸功能，因此，本例中选择硬膜外麻醉无绝对禁忌，但对麻醉者提出很高的要求，能够熟练地进行此类病人的围术期管理。

由于此类病人麻醉管理中要求维持呼吸和循环功能，需权衡血流动力学调整对胎儿和患者的影响，同时要注意保护肝肾功能。因此，没有一种绝对适应的麻醉方式，但可以通过复合麻醉的方式扬长避短，以期达到最好的效果，如采用硬膜外麻醉与全麻联合，可减少全麻和硬膜外麻醉的用药量，减轻硬膜外麻醉对循环的干扰，又有良好的镇痛镇静，充分消除应激，而控制正压通气有利于改善限制型通气功能障碍和减轻肺水肿，从而纠正呼吸功能不全，但使用的麻醉药物种类增多，应尽量选择对肝肾功能影响小的药物，另外全麻药物若进入胎盘循环将影响新生儿出生后的呼吸功能，所以要求麻醉医师与手术医师密切配合，尽可能缩短全身麻醉诱导与胎儿娩出时间。