第六章 麻醉与循环系统

第一节、心脏

一、起搏传导系统

传导系统组成：窦房结、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维。

二、心肌收缩原理

心肌收缩的基本过程：Ca2＋激活肌凝蛋白分子头部与肌动蛋白相交部位之间的横桥。

心肌收缩性取决于：肌浆网Ca2＋的转运，线粒体产生ATP和肌凝蛋白ATP酶活性的程度。

三、心排血量

心排血量CO：心室每分钟输出到周围循环的血量。CO＝SV＊HR。

每搏量SV：心室每搏输出的血量，是心室舒张末期容量和收缩末期容量之差。

心脏指数CI＝CO／体表面积，成人约2．5－3．5L／（min．m2）

影响心排量的因素：静脉回心血量，外周血管阻力，周围组织需氧量，血容量，体位，呼吸方式，心率，心肌收缩性。主要因素：心率和每搏量。

1． 心率的调节

（1）交感神经：通过颈交感神经节（上中下星状神经节）和心胸加速神经（胸1－4）；

（2）副交感神经：迷走神经分布到窦房结和房室结；

（3）静息状态副交感神经支配为主；

（4）去神经支配，心脏固有节律，心率105bpm

2． 每搏量的调节

决定每搏量的因素：前负荷，后负荷，收缩性和心室壁异常活动。

（1）前负荷：受静脉系统容量，心室顺应性，胸内压，心包膜腔压，静脉张力等影响。以左心室舒张期末压力LVEDP表示。正常情况下，PAWP≈LRP（左房压）≈LVEDP

（2）后负荷：左心室射血时，心肌壁所面临的应力。受心室容量，室壁厚度，外周血管阻力等影响。

（3）心肌收缩性：心肌固有的变力性，受细胞内钙离子浓度和心肌顺应性影响。反映心肌收缩性的指标：单位时间内心室压力的变化速率（dP／dt），射血时心肌纤维的平均缩短速率；心脏压力－容量环；力－速率曲线等。

（4）心排血量增加的原因：心率加快（不超过160bpm）；左心室容量增加；回心血量增多；外周血管扩张；动静脉瘘；儿茶酚胺增加。

第二节、冠脉循环系统

一、解剖

（1）构成：冠状动脉，心肌微循环和静脉回流。

（2）左右冠脉起源于主动脉根部瓣膜附近的主动脉窦。

（3）左主：前降支：供应左心室前壁和右心室；左旋支：分支至左心房、左室壁和后壁。

（4）右冠：窦房结、房室结和左心室后上壁；右冠后降支供应左右心室的后壁。

（5）55％的人窦房结血供来自右冠，45％的人来自左冠左旋支。

（6）心前静脉、心大静脉→右心房；心最小静脉→左右心室

二、生理

（1）心肌代谢增加主要依赖于迅速增加冠脉血流量进行代偿；

（2）成人冠脉循环血流量为225ml／min，为心排量的4－5％；

（3）收缩期，左心室冠脉血流为零；舒张早期，70－90％的冠脉血流进入心肌。

（4）无论收缩期或舒张期，冠脉血流都可进入右心室。

（5）冠脉发生闭塞时，心内膜下心肌容易引起缺血，形成心肌梗死。

三、冠脉循环的调节

（一）局部物质代谢：冠脉循环最重要的调节因素。

（1）冠脉窃血：冠脉狭窄引起损伤区组织释放的舒血管物质，首先作用于正常血管，因为狭窄血管已经达到扩张的极限。正常组织的冠脉血流相对增加，狭窄区域的血流反而下降。

（2）低氧，扩张冠脉，血管阻力下降。

（二）主动脉舒张压

冠状动脉灌注压在60－150mmHg时冠脉循环具有自动调节的功能。

（三）左心室舒张期末压LVEDP

冠脉灌注压CPP＝主动脉舒张压DBP－左心室舒张期末压LVEDP

（四）神经的调节

肾上腺素兴奋心脏α受体轻度收缩冠脉，影响小；兴奋β受体扩张冠脉，冠脉血流增加200％，同时增加心肌氧耗。

四、心肌的氧平衡

（1）心肌可以从冠状动脉血摄取约65％的氧；

（2）冠状窦的血氧饱和度正常值为30％；

（3）心脏的储备功能是通过冠脉血流的增加，以提供更多的氧；

（4）增加心肌氧耗因素：心率加快；心室壁张力增强，前后负荷增加；心肌收缩性增加。

（5）心肌供氧减少原因：①冠脉血流减少②氧供减少：贫血、缺氧和2，3－DPG减少。

（6）心衰或心肌缺血，应用正性肌力药减少心机氧耗。