先天性心脏病心导管检查评估

当临床信息不明确或相互矛盾时，须借助心导管检查阐明解剖和生理学，或明确冠状动脉或主动脉一肺侧支解剖。但大多数新生儿无须进行导管检查即可实施手术。儿童正常心内压及饱和度见下图。

分流定位通常根据血管造影并结合肺静脉、上下腔静脉、右心室和左心室、主动脉和肺动脉的氧饱和度测量结果确定。监测左－右（L－R）分流时，右心血氧饱和度升高可采样测定。这里的升高是指特定部位血氧饱和度超过该部位正常值的5％以上，而下降则是血氧饱和度下降超过该部位正常值的5％。

根据体、肺血流比量化分流量。体循环血流（Qs）和肺血流（Qp）基于Fick方法计算公式如下：

Qp＝VO2／（PvO2－PaO2）

PaO2，为肺动脉血氧含量，PvO2为肺静脉血氧含量，VO2，为耗氧量。从左房采样（肺静脉回到左房）提供四根肺静脉氧含量的加权均值。如有心房水平右向左（R－L）分流，该取样点将不能准确评估肺静脉含氧量。四根肺静脉中的每一根都可单独进入并取样，以评估静脉混合的肺来源（如肺炎、肺不张或其他肺部疾病）。据此可检测肺内分流和VQ不匹配的肺段。VQ不匹配肺段PaO2或肺静脉血饱和度随FiO2增加而改善，但如有肺内分流则不会改善。

Qs＝VO2／（SaO2 －MvO2）

SaO2为体循环动脉血氧含量，MvO2为混合静脉血氧含量。真正的混合静脉血来自下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦的低饱和度混合血。正常心脏，这三个部位的混合静脉血可从肺动脉获得。有心内L－R分流时，肺动脉血饱和度将高估MvO2，因为肺动脉血是混合静脉血和来自左心含氧肺静脉血的混合。儿童常用下腔静脉血氧含量代替混合静脉血的氧含量。

计算出Qp和Qs后即可定量分流。对孤立性L－R分流，其大小为Qp－Qs；孤立性R－L分流，其大小为Qs－Qp。Qp／Qs比也非常有用，可仅根据氧含量数据计算，因为这里方程中的耗氧量已经被约去。

Qp／Qs＝（Sa02－Mv02）／（PvO2－PaO2）

此外，如果血液采样时FO2低，溶解氧部分（P02×0．003）可以忽略不计。约去血红蛋白×1．34项，方程可进一步简化为四个氧饱和度。

Qp／Qs＝（SaO2－MvO2）／（PvO2 －PaO2）

Qp／Qs＞2．0提示分流较大，Qp／Qs在1．25～1．5提示分流较小。Qp／Qs＜1．0提示分流为净R－L分流。

有双向分流时必须计算有效肺循环血流量（Qpeff）和有效体循环血流量（Qseff）。Qpeff是指流经肺毛细血管进行氧合的体循环静脉血量。Qseff是指流经体循环毛细血管向组织供氧的肺静脉血流量。Qpeff和Qseff始终相等。

Qseff＝Qpeff＝VO2（PvO2－MvO2）

L－R分流定义为Qp－Qpeff，而R－L分流定义为Qs－Qpeff 净分流为两者之差。

有L－R分流和PVR升高时，通常在患者吸入纯氧的条件下重复测量压力和饱和度以评估肺血管床的反应性和通气／灌注异常对低氧血症的影响。如果吸入纯氧或NO增加肺血流且随着PVR减低Qp／Qs显著增加，则提示存在可逆性过程，如肺血管缺氧收缩导致PVR升高。患者PVR高但对纯氧或NO无反应，且尽管分流孔较大但L－R分流少，提示患者可能存在不可逆性阻塞性肺血管疾病而造成广泛肺血管损害。

心导管检查中血管造影可发现解剖异常。特殊投照角度可提供缺损位置和范围相关的特定信息。通过血管造影和生理学评估心室功能（如压力测量）。计算的心室大小对评估心室发育不全患儿循环支持能力具有非常重要的意义。

文章选自：Gregory’s Pediatric Anesthesia

笔记／吴雅君

排版／叮当丸子麻