《麻醉纠纷案例思考》 读书笔记

 “每一天，麻醉医生超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒····”

    可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。  ．

第十六回 椎管血肿难避免 处置欠担主责

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“不确定性”始终是椎管内麻醉的最大挑战，作为一项盲探操作麻醉技术，其在实际穿刺过程中确实存在误伤血管神经的可能，如有报道显示硬膜外穿刺置管的血管损伤率可高达2．8％～11．5％。但让人欣慰的是，这种损伤一般十分轻微，也不会造成明显的不良反应或后遗症。因而，目前椎管内麻醉技术在国内临床实践中的应用仍比较广泛。

但事实上，椎管内麻醉确实可产生严重的并发症，如硬膜外血肿、脊髓损伤、全脊髓麻醉等，虽然这些并发症的发生率极低，但其后果十分严重，对麻醉医生和患者来说都是灾难性的。特别是硬膜外血肿并发症，即便是你严格掌握了适应证并遵从操作规范，但临床实践中仍是难以完全避免其发生。也正是由于对硬膜外麻醉这些严重并发症的担忧，同时也得益于全麻技术及药物的进步，导致目前欧美国家对椎管内麻醉技术的实施大都持比较谨慎的态度。

但实际上，椎管内麻醉技术的性价比还是相当之高，只要严格遵守操作规范，注意围术期观察，并且在出现并发症后进行及时的诊疗，即使最后导致了截瘫等严重后果，麻醉医生也可有效规避法律风险或只承担次要责任。反之，如果围术期的麻醉环节存在缺陷或过错，则无疑就要承担主要职责了。

以下就是一例椎管内麻醉后出现硬膜外血肿和截瘫而致高额索赔的医疗损害纠纷案例。

基本案情

    患者李某某，男，36岁。2011年10月2日，患者感右下腹疼痛，并有阵发性加剧，次日上午以“急性阑尾炎”入住甲高镇某医院。患者既往体健，无烟酒等特殊嗜好，否认家族性及遗传性疾病史。入院后体格检查除记载急性痛苦病容外无其他任何异常征象，其中脊柱、双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动好，各生理反射存在。人院后完善相关检査检验，并于2011年10月3日10：12在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。手术记录显示手术顺利，术中麻醉平稳，患者情况稳定，术后安返病房。手术结束于11：40。麻醉文书2011年10月3日11：40记载：急诊入手术室，一般情况好，神志清醒，精神稳定，建立静脉通道后取右侧卧位行椎管內麻醉，T12／L1间隙直入法穿刺顺利，置管深度3．5cm，麻醉平面T8以下。术中麻醉效果良，生命体征尚平稳，稍有牵拉反应。术毕，麻醉平面T7以下。当日12：00病程记录显示：患者诉伤口疼及胃部不适，医嘱予盐酸哌替啶75mg肌内注射、胃复安（甲氧氯普胺）注射液10mg肌内注射，0．5h后疼痛缓解。当日下午18：30患者述小腹胀痛不能解小便，予热敷、腹部按摩效果不佳，导尿后引岀淡黄色尿液624ml，小腹部胀痛消失。次日2011年10月4日6：30病程记载：患者诉切口轻度疼痛，但能忍受，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，另诉肛门尚未排气。嘱下床活动，发现下肢无力，感觉减退，嘱家属扶着下床，患者不能站立。2011年10月4日7：00病程记载：患者双下肢感觉减退，与麻醉医生联系说可能是一过性原因，嘱继续观察。同时请上级医生查看患者，指示用营养神经药物治疗，必要时转上级医院检查。2011年10月4日8：00病程记载：继续观察，必要时转上级医院行CT检查，也取得家属及患者本人的同意，目前以抗炎、补充能量及营养神经等治疗。2011年10月4日18：30病程记载：见双下肢感觉仍无好转，请来麻醉医生及上级医生与家属沟通，马上转奉节县医院检查。出院记录记载：10月5日6：40查房见患者生命体征平稳，精神尚可，诉双下肢活动障碍进行性加重，不能站立。随后患者被送往奉节县医院行CT检查，考虑硬膜外血肿可能。患者于当日（2011年10月5日）被转人XX医院接受进一步治疗，医疗费由甲高镇某医院支付。

   李某某转入XX医院行MRI检查示：T8～T12椎管后侧纵行长梭形混杂信号影，长13cm，厚度约0．9cm，并邻近脊髓受压前移伴脊髓内条片状长T1长T2信号，提示椎管内髓外出血？血管畸形？占位？伴脊髓损伤。XX医院随即对李某某行急诊全麻下“T10～12椎体水平椎管内硬膜外血肿清除术、椎骨缺损修补术”，术后予神经修复、激素抗炎、脱水、抗感染等药物治疗，但下肢感觉改善不明显。2012年1月7日患者出现右大腿肿胀，XX医院诊断为“深静脉血栓”，并予溶栓、抗凝、扩血管等对症治疗。但效果不佳，右大腿仍肿胀明显，遂于2012年6月1日在局麻下行下腔静脉滤网置入术，但术后右侧大腿仍持续肿胀和加重。其间，甲高镇某医院与XX医院因是否需下腔静脉滤网置入术和术后病情发生纠纷，XX医院认为依据该院的技术和设备已无法治疗，甲高镇某医院认为李某某现在的病情是因XX医院采取的治疗措施不当所致。为此，甲高镇某医院不再支付医疗费，XX医院也随即暂停治疗近39天（从2012年7月5日至8月13日），后经重庆市卫生局多方协调，甲高镇某医院支付了医疗费，并同意将患者从XX医院转入重庆医科大学第一附属医院继续治疗。XX医院出院诊断：①出血性疾病；②右大腿血肿；③T10～T12椎硬脊膜外血肿清除术后；④T10～T12椎硬脊膜外血管畸形？⑤右下肢深静脉血栓形成；⑥下腔静脉滤网置入术后；⑦尿路感染。

   2012年11月20日，患者李某某委托重庆市渝万司法鉴定所作伤残等级、康复治疗费、护理依赖、医疗依赖、义肢安装评估和鉴定。该所于2012年11月23日做出渝万司法鉴定所（2012）渝万鉴字第393号《司法鉴定意见书》，认定：被鉴定人李某某因外伤致完全性截瘫伴大小便失禁的伤残等级为一级；阴茎勃起功能严重障碍的伤残等级为6级。随后李某某以甲高镇某医院、XX医院在诊疗过程中存在明显的过错并导致李某某严重伤残为由，向重庆市万州区人民法院提起诉讼，认为甲高镇某医院、XX医院应对李某某的损失承担完全责任，并请求由甲高镇某医院、XX医院连带赔偿李某某前述损失共计2539728．09元（已剔除甲高镇某医院支付的生活补助费和医疗费）。

诉讼及司法判决

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《司法鉴定意见书》分析道：

   患者有急诊行“阑尾切除术”的指征，选择“硬膜外麻醉”方式恰当，符合医疗常规。被鉴定人李某某T10～T12椎体水平椎管内硬膜外血肿情况属实，与“阑尾切除术”麻醉平面基本一致，应考虑为硬膜外麻醉穿刺的并发症，且《麻醉同意书》予以告知，但由于笔迹鉴定［渝东司鉴中心（2013）文书鉴字第05号」倾向性否定该《麻醉同意书》上被告亲人“李某某（家属1）”的签名为本人所写，因此不能排除医方存在告知缺陷。

   送鉴材料中未查见任何对麻醉平面的跟踪观察记录，以至于在术后19h被鉴定人自诉“双下肢感觉减退”时未能给予足够重视，没有进行鉴别诊断，仅给予“抗炎、对症”处理，应视为未尽到谨慎注意义务，存在延误治疗的过错。

   查见送鉴材料中名为“李某”的《医师执业证书》，执业地点为“奉节县某乡卫生院”，执业类别为“中医”。

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    因果关系分析。根据送鉴病历，被鉴定人李某某发现双下肢“无感觉，不能站立”（2011年10月4日06：30）到行硬膜外血肿清除术的间隔时间已超过24h，故被鉴定人永久截瘫系其硬膜外血肿未及时清除所造成。

   认定奉节县甲高镇某医院系被鉴定人李某某目前截瘫及诸如下肢深静脉血栓等截瘫并发症的主要因素为宜。硬膜外血肿导致的截瘫并发症如能在8h内确诊并行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复，如手术延迟至12h常可致永久性截瘫。然而查阅病程记录和护理记录显示，从发现损害结果到采取转院措施延误了近17h。医方甲高镇某医院的错误医疗行为导致李某某未被及时转院违反转诊义务，并造成患方截瘫的损害结果。甲高镇某医院的错误行为与李某某的损害结果存在因果联系。

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 认定甲高镇某医院的错误诊疗行为系造成李某某截瘫及其他并发症的主要因素，对由此造成的损失酌定由甲高镇某医院承担75％。因甲高镇某医院病历中《麻醉同意书》上并非患者及家属或关系人签名，鉴定引起的鉴定费应由甲高镇某医院承担。

医学思考01配基层医院的麻醉医生困境

本案是一例发生在基层医院的巨额麻醉纠纷索赔案例，可想而知，该案例会对当事麻醉医生及其所在医院造成多大的影响。在我国，越往基层也往往是法制越薄弱的地方，一旦发生医疗纠纷，医方常常会面临更大的困境和压力。

麻醉作为临床医学领域的一个高风险行业，无论在哪一级医院，麻醉风险都客观存在。但对于基层医院来说，还面临着医院管理层对麻醉工作的重要性认识不足，麻醉专业人员素质不高，人员编制不足，麻醉设备简陋，麻醉医生正规化培训不足，知识更新速度偏慢等问题。这些问题严重阻碍基层小型医院麻醉学科的发展，也给医疗安全埋下隐患，因而基层医院的麻醉风险通常要比大医院大得多。

据2011年4月28日发布的2010年全国第六次人口普查数据，我国现有农村人口约67414万人，占全国总人口的50．32％，而基层医疗人员仅占了全国医疗人才资源的37．15％

从政策层面上讲，只有加强基层医院的投入和建设，提高医务人员的培训和待遇，包括目前普遍提倡的对口帮扶和援建等工作，才是解决基层医疗单位现实困境的最有效办法。而对基层医院的麻醉医生来说，在现实困境没有得到根本解决前，更是要提高麻醉风险意识和责任心，严格遵循医疗原则，规范技术操作规程，克服经验主义，严密观察病情变化，及时发现并果断处理并发症，也只有这样才能最大限度地降低医疗风险、保障医疗安全。

02椎管内麻醉的医学思考

我国是世界上当之无愧的椎管内麻醉大国，并且这一麻醉技术至今仍在产科、下腹部以及下肢手术中普遍应用。遗憾的是，尽管椎管内麻醉技术在临床的应用已有一百多年的历史，但这种技术方法至今仍缺乏全面、科学、严谨的认识，由此导致麻醉医生对可能出现的并发症及由此面临的医疗纠纷缺少强有力的避责反驳依据，因而欧美国家始终对这一技术持谨慎的态度。

众所周知，椎管内麻醉相关并发症包括：与穿刺置管相关损伤、局麻药毒性与中毒、神经缺血、椎管内出血与感染以及原有脊神经相关性疾病麻醉后加重等。

已有的权威麻醉著作均强调一旦发现椎管内血肿形成，必须积极诊断（MRI检查）并及时处理（8～12h内清除血肿），以避免导致严重的不良后果。但如果硬膜外血肿造成的快速压迫，在短时间内已导致不可恢复的急性横断性脊髓综合征，那是否还有必要大动干戈地行血肿清除手术，或是像本案例一样甚至在延迟到17h后仍实施血肿清除术？血肿清除术的具体时机及效果至今都缺乏确切的循证医学证据支持，但为了规避法律的风险，临床实践中往往都会像本案例一样不顾时机、积极地实施血肿清除术，而随之产生的损害则可能进一步扩大，并产生本案例一样的巨额医疗费用。但由此产生的所有后果则仍须由当事的麻醉医生及所在单位来承担，这显然有失公允。

对麻醉医生更为不利的是，罕见的椎管内血肿的出现还可能是一种耦合事件即椎管内麻醉也会耦合岀现自发性的硬膜外岀血，如合并有椎管内血管畸形。自发性的硬膜外出血病例国内外都有报道，其具体机制尚不明确，大多可能与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗等有明显关系。但如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常很容易被误认为庥醉穿刺置管操作所致。毫无疑冋，这黑锅也只有让倒霉的麻醉医生来背了。

03 椎管内麻醉的未来发展方向

目前，更安全的全身麻醉或者复合精准的神经阻滞技术已被用来替代椎管内麻醉完成下腹部或下肢手术，但也只能说是部分替代罢了。确切的麻醉效果和良好的性价比，使得椎管内麻醉技术仍具有独特优势，并占有不可替代的一席之地。即便是存在难以预料的硬膜外血肿风险，椎管内麻醉技术甚至也没有被禁止在抗凝患者中实施，而只是要求严格按操作指南进行，由此也可见椎管内麻醉的优势及其难以替代性。

当然，如何有效避免或及时诊治椎管内麻醉的并发症，将是我们今后的重要研究课题，也是决定这一麻醉技术不至于没落或被淘汰的关键因素。包括更多的循证医学证据、穿刺导管材料的改进甚至硬膜外腔内窥镜的临床应用等研究，都有助于重新评估和应用椎管内麻醉这一技术，并进一步减少相关的并发症。