围麻醉期突发急性水中毒

一、围麻醉期突发急性水中毒的发生情况及危害

水中毒是Weir和他的同事在1992年首先报道,因水摄入过多导致意识障碍和抽搐。水中毒是指水摄入量超出人体排水量的能力,以致水在体内潴留,引起血液渗透压下降和循环血量增多的病理现象,又称水过、水潴留性低钠或稀释性低钠血症,高容量性低钠血症(病生)。其特点是血钠下降,血清钠浓度<130mmol/L,血浆渗透压<280mmol/L,但钠总量正常或增多。

急性水中毒又称过度水化综合征或TURP(transurethral resection of theprostate)综合征,是指宫腔镜/膀胱镜手术或者电切术中膨宫液或者是膀胱冲洗液经手术创面大量快速吸收所引起的,以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。低钠血症持续时间不超过48小时,属急性水中毒。

急性水中毒大多数常见于TURP之后,也报道尿道膀胱肿瘤切除术后,诊断性膀胱镜检,经皮肾镜取石术,关节镜和各种使用灌注妇科内镜手术发生急性水中毒。过去20年的几项研究显示轻度至中度TURP综合征发生率在0．5%〜8%,死亡率是0．2%〜0．8%。最近的更大型研究已经证实发病率降至0．78%〜1．4%。严重的TURP综合征极少见,然而它的死亡率不同于中度TURP综合征,已经报道高达25%。TURP综合征可能在早在电切开始15分钟至术后24小时发生。这种长时间反应需要不同的团队能干预患者的术中、术后,观察急性水中毒的早期症状和体征,以确保早期正确的诊断和给予适当的处理。

1．围麻醉期突发急性水中毒的临床表现

(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高),中心静脉压升高及心动过缓,后期血压下降。

(2)清醒患者出现烦躁不安,意识障碍,恶心呕吐,头痛,视物模糊,呼吸急促等脑水肿症状。

(3)肺水肿时岀现胸闷、呼吸困难、气促、咳嗽和咳泡沫痰等症状,肺部可闻湿啰音。

(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。

(5)血钠降低,血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时,表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失,休克,甚至心搏骤停而死亡。 -

(6)血糖升高,当膨宫液选用5%葡萄糖时,由于短时间内大量葡萄糖进入体内,超岀胰腺的代谢能力,可引起一过性血糖升高。

2．围麻醉期突发急性水中毒的危害

麻醉中一旦发生急性水中毒,从患者方面考虑会对患者的身体各个脏器,以及内环境系统造成严重的危害,延长住院天数及住院费用,甚至威胁到患者的生命安全;另一方面,患者家属无法认同这种非疾病本身而对患者造成的一切后果及费用问题,容易导致医疗纠纷。对医方来说,大大增加了手术麻醉风险和心理压力,也无形中增加了医患之间的矛盾,容易导致医患关系紧张。

(1)严重损害患者生理功能,甚至危及生命:水中毒对人体损害很大,特别是对大脑细胞的损害较重,因为脑组织固定在坚硬的颅骨内,一旦脑细胞水肿,颅内压力会增高,因此出现一系列的神经刺激症状,如头痛、呕吐、嗜睡、呼吸及心搏减慢,严重者还会产生昏迷、抽搐甚至危害生命。

(2)增加患者就医经济负担:麻醉中一旦发生急性水中毒,医护人员必须马上对患者进行救治,减轻对患者大脑的功能损害,以及保护各个器官脏器的功能及内环境的平衡,严重患者将要进入ICU进行后期肺部通气治疗以及肾脏透析治疗,这势必要增加药物治疗成本和住院大数,这将不可避免地直接加重患者的经济负担。这对于经济条件好的家庭来说或许算不上什么大问题,但对于生活条件较差的家庭来说,很可能造成巨大困难,甚至影响治疗。

(3)造成患者及其家属意外的巨大打击:膀胱镜、关节镜和各种使用灌注妇科内镜手术患者疾病本身病情ASA分级都在Ⅰ〜Ⅲ级,患者及患者家属大多将此次手术看作特殊治疗的一种,导致对麻醉手术风险的承受能力大大低于一般患者家属。患者发生急性水中毒多为手术并发症,患者和家属由于对突如其来的事变缺乏心理准备,普遍存在精神紧张和显著抵抗的情绪变化反应而造成对医务人员的态度也失衡。

(4)导致医务人员精神应激:在麻醉期间,面对麻醉和手术的应激和创伤,使得原病情严重而复杂的情况变得更加错综复杂,一旦术中发生急性水中毒,患者岀现救治不及时或者病情急剧变化疗效不满意时,往往会被患者、患者家属甚至非本专业的同行误视为医疗差错或事故。患者及其家属往往迁怒于医方,认为是医方医术水平低下或者是犯有医疗过错所造成,则事件很可能被视为医疗事故。对麻醉医生和手术医生的压力非常巨大。

(5)消耗有限的医疗资源:手术期间若发生急性水中毒,导致患者康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等,严重时甚至影响患者出院后的生活质量。过长的住院天数,过高的医疗费用,不仅会更加消耗有限的医院人力和物力资源,而且对国家财力也会造成沉重的负担。

二、围麻醉期突发急性水中毒的原因分析

TURP综合征是多因素的,开始灌注液体的吸收导致心血管、中枢神经系统和代谢的改变。临床表现根据严重程度不同呈多样性,受灌注液的类型、患者、手术的因素影响。最早期的症状是脸和颈部上短暂的刺痛和烧灼感伴随嗜睡和恐惧;患者可能变得烦躁和诉头痛。最有价值的症状是心动过缓和动脉低血压,这些征象可能被麻醉医师在围术期监测发现。报道10%的患者是不典型的症状,围术期的恶心,呕吐,不舒服稍多。也有报道在术后最近的一段时期灌溉液体流经前列腺囊穿孔吸收可能发生中度腹胀,恶心、呕吐、视觉障碍、抽搐、癫痼局限性发作或全身性发作和中度的意识模糊,麻痹和昏迷导致心理变。中枢神经系统障碍的原因是低钠血症、高甘氨酸血症和(或)高氨血症。低钠血症可能发生在任何类型的灌溉液使用,但高甘氨酸血症和高血氨症发生于使用甘氨酸的灌注液。有几个文献报道视觉障碍是TURP综合征的并发症,但是这只出现在使用甘氨酸灌注液合并严重低钠血症时。

TURP综合征的病理生理学是复杂的,经常未能遵循一个固定的模式。这导致病理生理学的理解和识别高危患者不同的可能的症状和体征,起着至关重要的作用。

1． 液体超负荷

几乎每个TURP都有小剂量灌注液通过前列腺静脉窦吸收,每小时有1L的灌注液吸收入循环。相当于血浆钠浓度急性下降5～8mmol/L,预示着吸收相关综合征的风险增加。高血压和低血压在TURP综合征都可能发生。高达每分钟200ml的快速的容量扩张导致高血压和反射性心动过速。另外左心室功能不全的患者,会因为急性循环超负荷导致肺水肿。如果出血过多,在长时间的低血压之后可能出现短暂高血压,这有很多理论。低钠血症加上高血压可能导致网络水流量通过渗透和静水压力梯度出血管和进入肺间质,触发肺水肿、低血容积性休克。内毒素释放如血液循环,相关的代谢性酸中毒也可能导致低血压。

2． 低钠血症

低钠血症的症状与血浆钠浓度下降的严重程度和速度两者有关。只有迅速大量吸收产生极低钠浓度导致典型的重度TURP综合征,血浆钠浓度下降<120mmol/L,定义为重度TURP综合征。钠浓度的下降导致脑部细胞内和细胞外渗透压梯度加大,结果液体从血管内渗出导致脑水肿,颅内压增高,神经症状。严重的快速进化的低钠血症可出现癫痼发作、昏迷、永久的脑损伤、呼吸停止、脑疝,并最终死亡。

3． 低渗透梯度

中枢神经系统恶化的主要病理生理的决定性的因素不是低钠血症本身,而是急性低渗透梯度。这可以预期,由于血脑屏障的钠几乎不渗透,但是水自由渗透。大脑对低渗透梯度的反应是细胞内钠、钾、氯的下降。细胞内钠、钾、氯的下降有助于减少细胞内渗透梯度和预防肿胀。脑水肿是一个严重的问题,水吸收导致术后几小时脑疝的进展是主要死亡原因之一。

三、围麻醉期突发急性水中毒的影响因素

1．手术因素

高压灌注、手术时间、创面大面积血窦开放和灌注液的种类。

(1)高压灌注:研究结果表明,妇科宫腔镜80mmHg以下灌流介质吸收的影响,膨宫压力时灌流介质吸收不明显。当膨宫压力增至100mmHg时,10分钟内灌流介质的吸收量达150ml;膨宫压力110mmHg时,10分钟内灌流介质的吸收量可达600-800ml。其中1例灌流介质吸收量800ml的患者发生了中度肺水肿。由此可见,膨宫压力增加可加速灌流介质吸收,膨宫压力是影响灌流液吸收最重要的可变因素。因此,膨宫压力设定应低于使灌流液大量经输卵管通过所需的压力或低于人体平均动脉压,适宜的膨宫压力为80〜100mmHg。

(2)手术时间:手术时间是影响灌流介质吸收的重要因素之一。可以设想在灌注压力、灌流介质及手术切割范围相同的条件下,延长手术时间,必然增加灌流液经血管吸收量。几乎每个TURP都有小剂量灌注液通过前列腺静脉窦吸收,每小时有1L的灌注液吸收入循环。相当于血浆钠浓度急性下降5～8mm。l/L,预示着吸收相关综合征的风险增加。

(3)创面大面积血窦开放:与手术类型及手术医生的技巧相关。

(4)灌注液的种类:宫腔镜手术中常用的灌流介质为液体介质,根据其所含电解质与否分为电解质介质和非电解质介质,以其所善成分又有高黏度和低黏度介质之分。常用的电解质介质包括生理盐水、乳酸钠林格液、5%葡萄糖盐水等,非电解质介质包括5%葡萄糖、5%甘露醇、1．5%甘氨酸和3%山梨醇等;高黏度介质以Hyskon液(由32%右旋糖酐-70和10%葡萄糖混合而成)为代表,低黏度介质则以5%葡萄糖多用。电解质介质其中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平,在一定限度内即使过量液体吸收,也可能不出现低钠血症;而非电解质介质由于缺乏电解质成分,在血管内很快被机体代谢,不能维持血浆的总体渗透压水平,液体在体内微循环积聚的早期即可诱发肺水肿和低钠血症。

2．患者因素

自身存在心功能不全和肾脏功能不全,电解质紊乱。

1． 麻醉因素

椎管内麻醉平面过高或血压过低导致心功能和肾功能不全,液体输入过多,全麻可能掩盖TURP综合征的早期临床表现,特别是烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视物模糊等症状,被医生忽略。

四、围麻醉期突发急性水中毒的应对策略

如果术中发现急性水中毒,立即电凝出血点,尽快切实有效地终止手术,尽快放空腔内灌注液。保证供氧、增加患者的潮气量,快速改善缺氧症状,以减轻对大脑的损害。轻度症状的患者出现恶心呕吐,予静脉注射抗惊厥药,可能还需要插管和机械通气。血流动力学参数稳定而躁动患者应密切地监测直到症状消失。必要支持疗法,包括止吐药的使用。心动过缓和低血压可予阿托品、肾上腺素和钙剂处理。另外,血浆容量扩张是很有必要的。因为当灌注液停止时可能出现低血压和低心排血量。严重的低钠血症(血浆钠<120mmol/L)予高渗盐水3%(约1000ml/12h)处理。防治脑水肿,扩大血浆量,降低细胞肿胀,并增加尿排泄而不增加总溶质排泄。要严密监测血钠及其他电解质的水平,防止补钠过多、过快造成高渗状态,给患者带来更严重的后果。利尿药首选吠塞米,利尿同时注意补钾。血糖升高者可静脉用胰岛素逐步纠正。

TURP的治疗原则包括利尿,纠正低钠血症,处理急性左侧心力衰竭、肺水肿和脑水肿。具体方案:①如果术中一旦发现急性水中毒,立即电凝出血点,尽快切实有效地终止手术,尽快放空腔内灌注液。②大流量吸氧,呼气末正压给氧;③静脉注射吠塞米1mg/kg,地塞米松5mg;④及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;⑤严格控制液体入量,监测中心静脉压;⑥动态进行血气分析,指导抢救(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;⑦利尿的同时注意补钾;⑧监测有创血压,维持血压平稳;⑨血糖升高者可静脉胰岛素纠正;⑩监测体温,防止严重低体温发生。经上述处理后,临床症状一般在12〜24小时消失。延误治疗16小时,可岀现抽搐、呼吸停止、永久性大脑损害,甚至死亡。

五、围麻醉期突发急性水中毒的思考

1．围麻醉期突发急性水中毒的预防

(1)手术台上患者的体位:降低膀胱内的静水压力和前列腺静脉压力可以减少灌溉液进入循环的吸收量。仰卧位增加了TURP综合征的风险,所以患者在手术台上的体位很重要,特别是高危患者。

(2)手术时间:手术时间尽量控制在1小时内。虽然己证明大量吸收液吸收发生在的手术开始15分钟内。仍建议手术时间限制到小于60分钟。Mebust及其同事回顾性分析选3885例行TURP的患者,手术时间超过90分钟,在术中出血发生率显著升高(7．3%)。TURP综合征发病率2%。另一组时间少于90分钟,其中术中出血发生率只有0．9%,TURP综合征发病率0．7%。

(3)灌注液袋子高度、低压力灌注:建议的最佳高度应为患者以上的60cm。有研究证明冲洗高度每增加10cm液体吸收增加两倍。降低灌注压力(建议不高于60cmH2。)。

(4)及时检查血钠,如手术时间超过30分钟,膨宫液出入量差近达1L,或患者岀现血容量增加,细胞内水肿的异常症状体征时,应警惕水中毒,及时检查生化指标。血糖升高,也是一个有利于快速判断急性水中毒的指标。

(5)对手术有困难、有水中毒高危因素的病例,应选择蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞或硬膜外阻滞,尽量让患者保持清醒的状态;术中注意观察患者的神志及生命体征,监测肺部体征,这有利于及早发现肺水肿、脑水肿。

(6)术中输液以输0．9%氯化钠注射液为宜。如果灌注液是含糖液体,则术中忌输含糖液体。有报道,预防性应用高渗盐水(5%氯化钠溶液3ml/kg)和味塞米能有效预防TURP综合征。

(7)要意识到术后可发生水中毒,做好手术后监护工作。

2．围麻醉期突发急性水中毒的诊断识别

(1)有电切手术史。

(2)相关临床症状如心率缓慢、脉压增大,血压下降、双肺闻及湿啰音等,可伴有精神症状如神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、神经反射消失甚至昏迷等。

(3)实验室检查,血钠不同程度降低:轻度,血钠130-135mmol/L,患者疲倦,反应迟钝,不思饮食;中度,血钠120〜129mm。l/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降;重度,血钠低于120mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。

3．围麻醉期突发急性水中毒的术中监测包括患者神志、血压、心率气道阻力、尿量、血氧饱和度、血浆渗透压、血电解质、血气分析等。

(1)清醒患者出现烦躁不安,意识障碍,恶心呕吐,头痛,视物模糊,呼吸急促等脑水肿症状。,

(2)血压髙(收缩压、舒张压均升高),中心静脉压升高及心动过缓,后期血压下降。

(3)气道阻力在肺水肿时明显升高(生理情况1～3cmH2O)。

(4)尿量增加、尿比重降低(液体超负荷早期首先表现症状)。

(5)血氧饱和度进行性下降。

(6)血浆渗透压下降(正常280〜320mmol/L)。

(7)血电解质:血钠进行性下降是诊断依据;血钾不同程度降低:以5%葡萄糖为灌流介质的宫腔镜手术,表现为血糖明显升高。国内研究认为,血糖升高是快速判断的指征,但要排除麻醉手术应激后高血糖的干扰。此时,短时间大剂量使用胰岛素也不会有较好的降血糖效果,其原因是否与胰岛素受体饱和或快速耐受有关尚待证实。

(8)酸中毒、低氧血症的血气改变。

六、围麻醉期突发急性水中毒的典型案例分享

案例1,患者,女性,36岁,因月经量减少1年,加重2月入院,诊断为宫腔粘连(周边型)。经充分术前准备后,在全麻下行宫腔镜、腹腔镜联合下宫腔粘连分离术。宫腔镜下示:宫腔较正常缩小1/4,宫底、右侧壁为纤维结缔组织覆盖,质坚韧,仅在左侧见局灶性内膜。术中以5%葡萄糖溶液为灌注液,量约4700ml,手术用时50分钟,术后宫腔形状较术前增大1/4〜1/3。术中出血50ml,补液1000mL尿量700ml。术后12小时,患者突然出现恶心、呕吐、表情淡漠及四肢抽搐。检查示:体温36．5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压90/56mmHg,嗜睡状,双侧瞳孔直径0．3cm,光反射灵敏,颈软,四肢肌力、肌张力正常,左侧病理征(+),右侧病理征(±)。K+3．9mmol/L,Na+118mmol/L,Cl- 91mmol/L,Ca2+1．83mmol/L,诊断水中毒。立即给予静脉补充氯化钠、葡萄糖酸钙。13小时后复查血Na+133mmol/L,Cl- 104mmol/L,但患者烦躁不安,体温升高达39．7°C,双侧瞳孔不等大,左侧0．3cm右侧0．4cm,四肢肌力、肌张力正常,双侧病理征(-),因病情危重,转入中心ICU,查血渗透压为33mOms/L,尿渗透压为585mOms/L,头部MRI检查示正常。给予5%葡萄糖溶液静脉滴注,胃管内注入温开水纠正高渗状态,小剂量地西泮镇静处理。术后第3天患者神志清醒,生命体征平稳,复查血K+3．5mmol/L,Na+13mmol/L,Cl- 109mmol/L,血渗透压326mOms/L,尿渗透压560mOms/L。术后第8天,患者康复出院。

案例2,患者,男性,80岁,体重82kg,主因良性前列腺增生,在椎管内麻醉下行经尿道前列腺电切术。既往体健,高血压病史30余年,否认冠心病、糖尿病史。胸片心肺未见异常,心电图示:不完全左束支传导阻滞(IRBBB)。患者入室后,常规监测无创血压143/84mmHg,心率90次/分,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%,心电图显示心律整齐。行腰硬联合阻滞麻醉,穿刺点L3-4间隙,腰麻用重比重布比卡因15mg,硬膜外向头置管4cm,穿刺顺利。手术开始,麻醉效果满意,平面固定于T8-S。由于前列腺较大,创面出血较多。在手术开始约2小时时,患者诉头痛、恶心、憋气、胸闷。心电监测示:频发室性期前收缩。停止手术,SpO2开始下降,面罩吸氧维持在90%〜94%,行桡动脉穿刺测压,血压181/90mmHg、心率100〜105次/分。急查血气:pH7．23、PCO2 43mmHg、PO2 62mmHg、BE-9．3、Na+ 98mmol/L、K+ 5．6mmol/L、Ca2+0．81mmol/L。患者神情淡漠,并出现一过性昏迷,恶心,呕吐,双肺呼吸音粗,下肺可闻及湿啰音。给予NaHCO3 100ml,并静脉注射吠塞米20mg,盐酸恩丹西酮8mg。10分钟后突然出现意识丧失,呼吸停止,血压210/110mmHg,立即气管插管控制呼吸。怀疑脑血管意外,急行CT检査。CT示:右侧基底节区出血并破溃入脑室,中线左侧移位。转ICU继续治疗,后无明显好转,自动出院。

笔记/杭博

排版/肉肉

麻醉知识像航海一样