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千呼万唤的姚氏麻醉学终于续更了

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脑部肿瘤和开颅术

患者，女性，47岁，既往体健。该患者因头痛四个月，间歇性复视和共济失调一个月，并伴有呕吐、嗜睡入院。体格检查显示双侧视神经乳头水肿、眼球震颤和轻微的右侧V、VII脑神经症状。磁共振提示右侧后颅窝肿瘤，与岩骨斜坡脑膜瘤相符，并压迫脑桥和第四脑室。CT血管造影显示一巨大血管瘤，来源于颈外动脉的咽支。患者拟择期行开颅术将肿瘤切除。术前两天行脑血管造影术和肿瘤栓塞术。该患者麻醉过程平稳。手术记录显示供血动脉残留较多。

A．疾病与鉴别诊断

‍1． 颅内压（ICP）由哪些因素决定？

2． 患者的颅内肿瘤如何改变其颅内压（ICP）？

3． 脑血流（CBF）由哪些因素决定？颅内肿瘤对CBF有何影响？

4． 后颅窝病变有哪些特点？

5． 什么是脑窃血综合征？

6． 术前栓塞治疗有何作用？

B．术前评估与准备

1． 后颅窝开颅术如何进行术前评估？

除了所有麻醉患者均需要的术前评估外，开颅术还涉及一些与麻醉管理密切相关的问题：

•该患者的颅内压（ICP）是多少，ICP和颅内顺应性曲线有何关系？

•病理改变和慢性血压变化如何影响自身调节？

•患者是否有与颅内病变有关的电解质异常和激素异常？

•病灶血管是否丰富，手术切除是否困难？

•可能采用何种体位，该体位是否有导致静脉空气栓塞（VAE）和颈静脉回流受阻的风险？

•神经功能状态是否会影响全麻后拔管，或是否影响全麻后早期神经功能评估？

•麻醉技术需要满足特殊监测而进行调整，这些监测包括脑电图、脑皮层电图描记、脑干听觉诱发反应、感觉诱发电位？

2． 如果患者已经表现为颅内高压，术前需要进行哪些处理，这些处理对麻醉管理有何影响？

颅内压（ICP）升高的患者术前将进行非常积极的监测和治疗；可能术前评估是在重症监护室进行。麻醉医师应当了解术前处理颅内高压对麻醉管理的影响。

可能的术前分级处理和其对麻醉管理的常见影响如下：

•皮质激素。可导致高血糖，需积极治疗。

•头高位。搬运时应避免迅速降低头部。

•利尿剂（甘露醇，呋塞米）可导致电解质或酸碱平衡紊乱。前负荷的降低可增加麻醉诱导时发生低血压的风险。

•等张或高张生理盐水治疗。可导致高钠血症，或高氯、阴离子间隙型代谢性酸中毒。

•插管和过度通气。如果长时间过度通气，脑血流量（CBF）调节可能会减弱或消失， 如果突然终止过度通气，有增加CBF和ICP的风险。过度通气可导致潜在的代偿性代谢性酸中毒。转运时应避免通气不足。

•脑室造口引流。因在搬运过程中难以维持恰当的平面，应夹闭引流管。到达手术室后马上松开引流管，因为即使相对短时间夹闭都可能导致ICP增高。

•调整机体血压以优化脑灌注压（CPP）。搬运时应维持药物输注，避免反跳性高血压或低血压。

•治疗性低体温。意味着严重的神经状态。需要与神经外科医生讨论术中的体温管理， 因为低体温会利于神经保护，但同时导致凝血功能紊乱。

3． 术中肌电图（EMG）、感觉诱发电位（SEP）和脑干听觉诱发反应（BAER）监测将如何影响麻醉管理？

4． 后颅窝手术时如何选择患者体位？

5． 常规后颅窝手术体位有哪些主要缺点？

6 ．患者体位最终如何确定？

7． 如果外科医生坚持坐位下施行手术，这对术前评估和麻醉计划有何影响？

8． 该患者是否需术前用药？

除了极少数病例外，有颅内病变的患者应当避免标准的术前用药。苯二氮卓类和其他精神类药物会影响神经系统的功能评估。阿片类药物可诱发通气不足，导致高二氧化碳血症和脑血流量（CBF）增加；对于颅内顺应性储备很差的患者，例如该患者，即使CBF轻微増加，都可导致颅内压（ICP）明显增加。麻醉医师进行专业的、详细的术前访视依然是降低术前焦虑的最理想途径。

预知后事如何，且看下回分解。

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