围麻醉期突发心脏起搏器故障

一、围麻醉期突发心脏起搏器故障的发生情况及危害

心脏起搏器是通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。围麻醉期心脏起搏器可有效防治患者围术期所引发的各种恶性心律失常或心搏骤停，大大提高心脏病患者围术期的生存率，心脏起搏器主要分为临时心脏起搏器和永久性心脏起搏器。

围麻醉期心脏起搏器植入的适应证∶①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞（二度Ⅱ型及以上）；②病窦综合征或房室传导阻滞，伴有症状的心室率经常低于50次／分，或间歇发生心室率低于40次／分；③阿－斯综合征发作，各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭；④双束支传导阻滞所致伴临床症状的各种心律失常；⑤各种伴临床症状心脏病患者行创伤或应激较大的复杂手术，预防性植入临时心脏起搏器。

围麻醉期心脏起搏器故障突发情况分类与责任推测∶①入手术室麻醉前，已植入的心脏起搏器患者突发心脏起搏器故障，虽与麻醉医师无直接关系，但只要患者在手术室内有危及生命的突发事件，我们都有义务进行抢救；②实施麻醉后至手术开始前，由于外科医师还未直接参与手术，麻醉医师可能会承担主要责任；③手术过程中，由于电刀、电凝或手术直接刺激等，造成起搏器发生故障，共同参与，责任共同承担；④麻醉离开手术室后，由于麻醉医师已进行交接班，应由接班部门与主管医师共同承担。另外，围麻醉期突发心脏起搏器故障对患者的危害主要由患者自身心脏疾病决定，若患者本身患有严重心率失常，一旦失去起搏器的调控，则患者随时可能发生恶性心律失常或心搏骤停，即使抢救得当，也可能会造成全身多器官脏器的损伤。

二、围麻醉期突发心脏起搏器故障的原因分析

对于合并严重心脏疾病或需要预防性植入心脏起搏器的患者行非心脏手术治疗，心脏起搏器的应用能有效防治患者围麻醉期发生各种恶性心律失常、心搏骤停。然而，围术期由于各种原因（其中包括起搏器本身、患者身体的变化、麻醉因素、手术影响等），极易导致患者围麻醉期间发生心脏起搏器故障，使之不能正常的工作运行，这极大地威胁了患者围麻醉期的安全性；因而，针对心脏起搏器故障，我们麻醉医生需要有一定的认识、分析处理能力以尽可能确保围麻醉期患者的生命安全。

1．人工心脏起搏器的组成

人工心脏起搏器分为临时起搏器和永久性心脏起搏器；且根据其起搏功能的不同 可分为五类。①心房按需型（AAI）：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。②心室按需型（WI）：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。这型起搏器只能保证心室起搏节律，不能与心房收缩同步。③双腔起搏器（DDD）：心房和心室都放置电槌。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏。如果心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。④频率自适应起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。⑤起搏器的程序控制功能：指埋藏于体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。

认识和了解心脏起搏器的组成和心脏 起搏器起搏类型是我们分析心脏起搏器故障最基本的元素之一。

2．心脏起搏的基本功能障碍主要表现为起搏功能障碍和感知功能障碍。

（1）围麻醉期心脏起搏器起搏功能障碍：①电极与心内膜界面障碍，如电极脱位、传 出阻滞、心肌穿孔；②导线折断或导线损伤：③导线与脉冲器连接松动或接触不良：④脉冲发生器故障，如电池电量不足或耗竭、脉冲器线路故障：⑤起搏程控调节错误；⑥患者自身疾病恶化，如心肌梗死、电解质紊乱等。

（2）围麻醉期心脏起搏器感知功能障碍： ①感知不足，可能故障为：R／P波振幅或斜率降低，可能起搏器植入后发生心肌梗死、 束支传导阻滞、心室颤动、药物影响等；心电信号在传入脉冲发生器过程中信号减弱， 可能与手术体位变动，导致电极脱位、导线 破损、线路打折接触不良等；程控调节感知阈值过高；电量不足。②感知过度，围麻醉期主要与手术电刀、电凝等强大电流的干扰影响。

三、围麻醉期突发心脏起搏器故障的应对策略

围麻醉期心脏起搏器故障对患者的危害，主要取决于患者自身心脏疾病的严重程度和起搏器故障的程度。若自身心律已严重失常，一旦发生起搏器故障，可能直接威胁到患者生命安全；因此，围麻醉期间如何迅速识别、诊断、快速处理起搏器故障是至关重要的。

对于植入心脏起搏器的患者行非心脏手术，围麻醉期心脏起搏器故障关注要点：①术前务必了解心脏起搏器的类型、电极导 线的走向、程控设置（心率低限频率和高限 频率）等。②围麻醉期密切观察心电监护心电图，心率是否在程控设置内？是否为起搏心率？③若心率不在程控设置范围内，且无起搏心率，则高度怀疑心脏起搏器故障。全麻患者则需密切观察并识别监护仪心电图， 有无异常或心律失常等，清醒患者应立即问诊患者有无心慌、胸闷、头晕、恶心呕吐等不适症状：同时行心脏听诊有无异常，连续多次监测患者血压，末梢脉搏血氧饱和度等。④是否发生心脏起搏器植入并发症，如电极脱位（发生率最高，尤其特殊体位变动）、 感染、心肌穿孔、起搏综合征、气胸等。⑤虽然目前大部分起搏器抗干扰力很强，但围麻醉期电刀、电凝大量应用仍可诱发心脏起搏器故障，从而诱发患者心律失常，特别是单极电刀，应尽量避免使用：必须使用电烙术时，务必坚持电烙能量 尽可能低、时间尽可能短、电烙次数尽可能少。

围麻醉期常见心脏起搏器故障原因与处理措施：①电极脱位或电极微脱位。电极脱位，无起搏心率，轻轻后撤无阻力感，胸部X线片有助于明确诊断；电极微脱位，导线起搏阈值明显升高；电极脱位需要请心内科专业医师重新调整导线位置。②起搏器失灵。植入永久性起搏器的患者，围麻醉期实际起搏频率低于实际程控频率或磁频明显下降，可能为电池耗竭。若起搏频率高于高限频率则考虑为起搏器奔放，需更换脉冲发生器。③起搏阈值显著升高，可能考虑导线部分打折；若无限升高，则可能出现导线折断，需要更换导线。④起搏器阈值显著降低，可能考虑导线绝缘破坏或发生系统短路，X 线有助于诊断破损处的位置。⑤线路故障或导线接触不良。应作为患者围麻醉期的常规检查，若患者心率高于低限频率时，可通过程控调节低限频率使其高于自身心率，此时为起搏心率则起搏器正常，若无起搏心率则起搏器故障；需打开起搏器囊袋，检査脉冲发生器与起搏器之间连接是否正常，导线是否穿越螺丝固定点，重新连接，若起搏器正常工作提示为接触不良；若仍无起搏，需测定导线阻抗，导线阻抗显著升高，大于 2000Q，则为导线断裂。如果导线阻抗正常， 起搏阈值正常，表明导线完好，需要更换脉冲发生器。⑥起搏器感知功能障碍，围麻醉期主要为感知过度，主要受电刀、电凝、电 烙以及肌电等干扰，需要密切观察心电图心率的变化。

四、围麻醉期突发心脏起搏器故障的思考

围麻醉期已植心脏起搏器患者行非心脏手术，一旦突发起搏器故障，直接威胁患者生命安全，因此，如何预防和避免突发心脏起搏器故障所带来的一系列负面影响，显得尤为重要。故对于已植入心脏起搏器的患者行非心脏手术麻醉，术前访视务必详细了解患者的身体状况，及心脏起搏器的类型（临时、永久性及植入途径等），并需对患者家属（尤其授权委托人）告知相应风险；术中密切观察病情变化，对患者的任何操作、体位移动务必谨慎小心，手术医师使用的一切用物、耗材或电刀电凝都必须考虑其中，以防影响起搏器工作。

然而，麻醉医师谨慎预防只能减少心脏起搏器故障的发生率，始终不能绝对避免心脏起搏器故障的发生。围麻醉期一旦发生起搏器故障，引起不可逆的恶性心律失常，造成患者灾难性的后果后，我们该如何化解矛盾、保护自己，值得我们深思。个人建议：

① 院方应针对已植入心脏起搏器行非心脏手术的患者制定相关程序，并上报医务科备案；

② 术前麻醉医生访视患者，并向患者家属（授权委托人）充分交代起搏器故障所带来的风 险及签署书面告知说明：

③一旦围麻醉期发生心脏起搏器故障，第一时间告知患者家属 （授权委托人），使其享受相应的知情权和一定的心理准备，并告知我们目前的处理措施。

麻醉医生的处理措施：

①邀请心内科专家急会诊；

②立即汇报上级医师及科主任，共同处理、分担责任；

③呼叫周围人员准备急救：

④沉着冷静分析起搏器故障原因，检查导线有无接触不良、打折等常见原因；

⑤一旦发生不可逆的、灾难性的后果，立即上报医务科，以保证所有当事人的人身安全；

⑥最后，通过院方或合法、合理的法律程序来解决家属与医务人员之间的矛盾。

五、围麻醉期突发心脏起搏器故障的典型案例分享

患者，男性，68岁，80kg，糖尿病20年，高血压15年一直药物控制，具体情况不清；近两年来，自感腰部不适，伴间歇性跛行，偶有心慌、胸闷，休息可缓解；两月前不慎摔伤腰部，后自感腰部发胀、疼痛，在家卧床休息以及药物涂抹，未行特殊诊治。现患者自感腰痛、间歇性跛行加重，为求进一步诊治，来我院；门诊以“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄症”收治入院。

起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，偶有喘息，大小便未见明显异常，体力体重无明显变化。有青霉素、头砲过敏史，具体不详；查体：血压160／95mmHg，心率65次／ 分，呼吸20次／分，体温36．4－C，发育正常，营养中等，检査合作，神态清楚，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏：双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。心电图提示：窦性心动过缓，48次／分，完全性右束支传导阻滞伴不完全性左束支传导阻滞，心肌复极异常T低平。阿托品试验阳性； 胸部X线片提示：双肺纹理增多，多处小结节钙化，其余无明显异常；头部CT示：多发腔隙性脑梗，脑白质变性；腹部MRI示： 腰椎间盘突出，椎管内占位病变，腰椎管狭窄。心脏冠状动脉CTA提示：冠状动脉粥样硬化改变，右冠状动脉中段至远段多发斑 块，片状阴影、管腔不能评估；左前降支中段多发斑块，管腔中重度狭窄，血流通畅；左回旋支近段至中段多发斑块，管腔轻度狭窄，血流通畅。在告知家属手术风险后，家属愿意承担风险并坚决同意手术治疗。术前分别邀请心内科、麻醉科医师同时会诊，经商定拟行次日安装临时心脏起搏器后再行手术治疗。

患者于手术当日早晨8：00由心内科医生经锁骨下静脉安装临时心脏起搏器后，9：30入手术室。提前备悬浮红细胞400ml，开放静脉通道，给氧、监护心电图，起搏心率 60次／分，顺利行全身麻醉诱导，插入气管导管，机控呼吸；续行右股静脉穿刺，维持生命体征稳定。插入导尿管后，由外科医生、 麻醉医师、手术室护理人员共同将患者变换俯卧位，操作谨慎小心，生命体征无明显异常。5分钟后手术医师消毒铺巾后，准备手术。突然，监护仪报警，提示心率45次／分， 无起搏心率，立即怀疑起搏器故障。检查起搏器，线路无打折；检查脉冲发生器，工作正常，程控设置低限频率60次／分，高限频率90次／分．：怀疑电极脱位，将患者再次变换为平卧位观察，依然无起搏心率。当事麻醉医师立即向周围麻醉医师求援，维持生命体征稳定以防突发意外，同时上报科主任，并请心内科安装起搏器医师急会诊，再告知家属详情及风险所在。心内科医生会诊后，初步怀疑变化体位时电极脱位，需重新 放置心脏起搏器。于是，采取控制呼吸、维 持生命体征平稳的情况下，由麻醉医生陪同， 重新装置心脏起搏器。之后返回手术室，顺利完成手术。

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稿件：若芬

排版：肉肉