术后视力丧失

患者，男，57岁，有腰椎融合术史，拟行再次T12～ L4脊椎融合术。既往史：中度肥胖（体重指数：30kg／m2）、2型糖尿病、高血压控制良好。患者身体活动因背痛受到明显限制，但是近期心脏检查显示左心功能良好，没有心肌缺血证据。术前实验室检查均在正常范围内，包括血细胞比容45％。患者术前生命体征：血压150／90mmHg，心率75次／分，吸空气下氧饱和度为96％。

手术历时8小时，无严重并发症。除了因严重出血出现约10分钟的低血压（平均动脉压＜60mmHg），平均动脉压维持在基础值的20％以内。估计患者失血约3000ml。测得最低血细胞比容为24％。补液包括4单位红细胞、6000ml晶体和500ml羟乙基淀粉。在麻醉恢复室拔管后不久，患者诉不能看见东西。

病例讨论

脊椎术后视力丧失

以往认为术后视力丧失（postoperative visual loss ， POVL）与心脏手术相关，更具体地说是与体外循环有关。庆幸的是POVL发生率极低，但似乎有增加的趋势，尤其是行脊椎手术的患者。尽管由俯卧位引起角膜擦伤或一过性角膜水肿，能造成短暂的术后视觉改变，但是在脊髓损伤患者中，真正的POVL发生率为0．1％～0．2％。在2006年，ASA发表了93例脊椎损伤患者POVL的记录结果及对脊椎手术患者POVL的指导意见。

视神经和视网膜相关解剖

视神经由四部分组成：①颅内段（在蝶骨小翼中视交叉到视神经管的部分）；②视神经管段（在视神经管中的部分）；③后段或眶内段（视神经孔到筛板的部分）；④前段或眼内段（从筛板到视乳头的部分）。筛板是一个多孔薄膜组织，覆盖在后巩膜孔上，视神经，视网膜中央动脉和静脉经该孔进入眼球。

视网膜的血供来自眼动脉分支，它是颈内动脉颅内的第一个分支。眼动脉一旦穿过视神经孔，就分为好几个分支：视网膜中央动脉和一系列睫状后动脉。这两套动脉系统是维持视网膜功能所必需的，作为末梢血管，在支配的毗邻区域具有潜在的缺血风险。视神经眶内段由鞘膜包裹，血液供应主要来自视网膜中央动脉和睫状后血管的分支。视神经最前段的血液供应主要来自睫状后短动脉的分支，而不是视网膜中央动脉。眼内压增加时，能否自动调节视神经血供尚不清楚。

损伤机制

POVL的原因很多，包括脑皮质梗死、脑垂体卒中、眼球和视束的直接损伤、视神经或视网膜的缺血性损伤。其中最常见的原因是视束的缺血性损伤，分为两大类：视网膜中央动脉闭塞（central retinal artery oc－ clusion ， CRAO）和缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy ， ION）。ION进一步分为后部缺血性视神经病变（PION：筛板后区的视神经损伤）和前部缺血性视神经病变（AION：筛板前区视神经损伤）。由于脊椎手术后视力丧失的发生率增加，POVL，更确切地说是PI－ON引起了主治医师、研究人员和公众的注意。下面将对CRAO和ION分别进行论述。

CRAO

CRAO主要表现为麻醉苏醒后单眼无痛性失明。尽管ION也是心脏术后POVL的发生机制，但由于视网膜中央动脉栓塞的风险较高（发生率高达4．5％），故CRAO可能是心脏术后POVL发生的重要机制。脊椎手术后发生ION不常见。眼底检查的典型表现是视网膜苍白，伴黄斑处樱桃红斑形成。患眼瞳孔对光反射减弱或消失。

依据这个机制，视网膜中央动脉栓塞或因为增加眼内压而限制视网膜灌注压都能导致CRAO。有研究显示俯卧位患者眼内压增加。如果患者的眼眶受到头固定架（典型的是马蹄形头固定架）或其他物体的挤压，视网膜灌注压将进一步降低，即所谓的头固定架综合征。由于液体灌注到整个眼眶包括眼周围组织和眼外肌，患者表现为明显的眼眶水肿，眼球外转受限（甚至完全的眼肌麻）。

在ASA视觉丧失登记表中，93例行脊椎手术后发生POVL患者，其中有10例患者确定有CRAO。与83例ION患者相比，CRAO患者使用Mayfield头架固定的可能性会更小（所有患者都有头架），过程更短，失血更少。而且，CRAO患者中没有出现双侧损伤，而ION患者中有66％出现双侧损伤。虽然CRAO所致视觉丧失总体上似乎比ION 所致视觉丧失恢复几率大些，但是在ASA登记中，发现CRAO和ION患者的结局没有差异。

ION

在1999～2004年之间ASA POVL登记表中有131例视觉丧失的病例报道，其中有93例（72％）与脊椎手术有关，在这些脊椎手术中有83例（占脊椎手术的89％）患者视觉丧失是由ION所致。很显然，这个数据仍在增加，但其增加是否与以下因素有关仍不清楚，包括手术过程更复杂、患者因素以及对POVL认识更深。总之，ION是一个病因尚不明确的具破坏性的并发症，对它的预防成为外科医师和麻酔医师面临的一个挑战。

ION患者表现为无痛性双眼或单眼失明，严重程度可以从视野局部缺损到光感完全消失。麻醉苏醒后出现症状，一般都能发现问题，但也可能在苏醒后数小时才发现。像CRAO一样，患者对光反射减弱或消失，一般没有眼损伤的其他证据。AION患者早期眼底检査显示视乳头水肿，而PION患者早期眼底检査结果大致正常。随着时间推移，AION和PION患者眼底检査发展为视神经乳头变性，视力明显恢复的可能性很小。

尽管用血管疾病和视神经供氧减少来解释ION似乎很容易，但其确切病因要复杂得多。有血细胞比容和灌注压正常的患者术中发生ION的报道。也有极少数关于儿童发生ION的报道，这提示有一种人群发生ION的风险增加，因为ION发生是以视神经血供的解剖或这种血供自我调节能力的缺乏为基础的。在ASA登记表中，66％的ION患者有双侧症状，表明无论是什么样的缺陷，本质上是系统性的。当然，发生ION的患者并没有出现其他血管床（肾、心）缺血损伤的证据，意味着视觉系统可能对氧供的变化尤其敏感。

ION的一个可能机制为眼窝腔室综合征，在这个综合征中，由于静脉压增加（俯卧位）或大量输注晶体液引起组织水肿导致视神经水肿，从而导致视神经在神经鞘内或在进入眼窝或眼球时受压。

没有足够证据证实西地那非和ION有关联，大部分ION发生在男性，但是儿童也有发生。有一篇文献建议至少术前1周停止使用西地那非。

POVL的危险因素

尽管动脉粥样硬化疾病的危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟，被认为也是POVL的危险因素（这肯定是直观的），但缺乏证据。正如先前所述，肯定有特定人群无论何种原因均具有发生POVL风险，但目前还不可能对这类患者行术前鉴别。尽管术中低血压和贫血使患者有发生POVL的风险，并且多个病例报告中报道了这两个因素，但在更大样本中未必支持它们。然而，有报道提出贫血患者输血和升高血压能改善术后POVL。

长时间手术过程和大量失血这两个因素，一直被认为是脊椎损伤患者POVL发生的危险因素。在ASA登记表中，对这两个因素规定为手术过程超过6小时和估计失血量大于1L。在93例发生POVL脊椎损伤患者中，94％的患者手术过程持续6小时或以上。同样，82％POVL患者估计失血量达1L或以上。有意思的是，尽管成年女性比成年男性的手术过程长，但是在登记表中72％的病例是成年男性。

POVL的预防

由于POVL的病因尚不清楚，所以无法避免这一并发症的发生。然而，可以采取一些明确的预防措施。首先，经常检査俯卧位患者的眼睛，至少每隔15分钟一次，以确保眼睛没有受到任何挤压。尤其是使用头托的患者（当与头托相对时），头部初始位置恰当并不能保证手术期间头部不移动，致使眼眶与头固定架接触。此外，无论何时尽可能使视网膜和视神经灌注压达到最佳，头部应该在中线位，在心脏水平或略高。一些严重脊柱后凸的患者，由于头在胸部上的位置固定，使其不可能达到最佳位置。

由麻醉医师、脊椎外科医师（整形外科和神经外科医师）和神经眼科医师组成的专职小组提出了一个ASA指导意见，其中神经眼科医师评估当前资料、调查参与手术的麻醉医师和脊椎外科医师。指导意见的发布有助于制订临床决策，并不是要作为一种正式的指导方针或实践标准。尽管如此，他们关于这个主题的综述很全面，对脊椎损伤患者的护理建议很贴切。将他们的建议总结如下：

1．尽管患者术前身体状况，如贫血、动脉粥样硬化、肥胖，可能与POVL相关，但目前这些并不能作为易发因素。

2．患者发生POVL高危因素包括长时间手术（超过6．5小时）和术中大失血（平均为估计血容量的45％）。

3．尽管会诊医师和专科医师都一致认为对高危患者（无论是否良好控制的高血压患者）应避免控制性降压，但有一个观点分歧：控制性降压是否应用于无慢性高血压患者。最终，没有足够的数据反对控制性低血压的应用。指导意见中推荐对高危患者行连续性血压监测。

4．同样，关于最低可接受血红蛋白水平，会诊医师和专科医师意见有显著不同。这些调查表明可接受最低平均血红蛋白水平是94g／L。专职小组认为血红蛋白浓度不能更低，因为已明确血红蛋白与POVL发生相关。

5．对严重失血患者，建议晶体和胶体联用。

6．尽管神经麻醉医师一致认为长期使用α受体激动剂可能减少视神经的灌注压，但是没有足够的资料对这个问题制订一个指导意见。

7高危患者应考虑行分次手术。

8．尽管所有的组员认为对ION目前尚无确切有效的治疗方法，但是他们一致同意POVL患者的术后管理包括纠正贫血、提高血压和增加氧供的措施。对怀疑有POVL的患者，应紧急请眼科医师会诊，行MRI检查以排除颅内原因所致的失明。

9．存在高危因素（长时间手术、不可预测的大失血）的患者应考虑行术前 POVL讨论。

POVL管理

发生POVL的患者至少有两个危险因素：在俯卧位下经历了长达8小时的手术和失血大约有50％血容量。既往有高血压或糖尿病史是否增加风险还不清楚。术中也有血压降低情况发生，但这与POVL是否相关还未阐明。

目前对POVL尚无确切有效的治疗方法。但是，对于这类患者应该采取一些紧急措施，包括升高血压至少达到其基础值，确保其血红蛋白水平在合理范围（90g／L或以上），立即请眼科医师会诊，行眼底检查以尽力评估当前的损伤类型，行MRI检查。

总之，POVL是脊椎手术后的一个灾难性并发症，预后通常很差。术中密切注意眼眶情况可降低CRAO的发生率，但ION的病因更隐蔽、凶险，因此更难预防。由于这种并发症发生率极低，所以我们获得的信息有限，单中心前瞻性研究基本上不可能。而且，目前没有POVL的动物模型。在获得更多关于POVL机制的数据以前，分次手术、密切关注俯卧位患者眼睛变化和经常注意视神经和视网膜的氧供情况是目前最好的预防措施。

关键信息

1．POVL最常见的原因是视束的缺血性损伤，主要分为两大类：CRAO和ION。

2．在脊椎手术患者中，发生POVL的危险因素是较长的手术过程和大失血。

3．尽管密切关注术中眼眶的变化能降低CRAO发生率，但是ION的病因更险恶，因此更难预防。

问题

1．行脊椎手术患者的POVL发生率是多少？

答案：在脊椎损伤患者中，真正POVL的发生率是0．1％～0．2％。

2．视神经的解剖组成是怎样的？

答案：视神经由四部分组成：

（a）颅内段（在蝶骨小翼中视交叉到视神经管的部分）；

（b）视神经管段（在视神经管中的部分）；

（c）后段或眶内段（视神经孔到筛板的部分）；

（d）前段或眼内段（从筛板到视乳头部分）。

3．POVL发生的可能机制有哪些？

答案：包括脑皮质梗死、脑垂体卒中、眼球和视束的直接损伤、视神经和（或）视网膜的缺血性损伤。

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