点击蓝字 关注我们

         围麻醉期突发心搏骤停

笔记杭博 排版罗娜

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态，是围麻醉期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到患者的生命安全。由于受患者本身并发症、手术，以及其他因素影响，与麻醉相关的心搏骤停（anesthesia－related  cardiac arrest，ACA）目前尚无统一的定义。与1980－1990年相比，1999－2009年的成人与麻醉相关的心搏骤停发生率由1．3〜6．0／10000降至0．4〜1．1／10000，但死亡率仍高达70％。儿童的发生率较成人略高（1．4〜2．9／10000）。

随着社会的老龄化，高龄患者的手术量和麻醉量正逐年增加，同时伴随外科技术的发展和小儿重症监护治疗水平提高，新生儿、婴幼儿患者的手术量和麻醉量也在增加。由于高龄患者和新生儿、婴幼儿患者生理、病理的特殊性，围麻醉期心搏骤停发生率和死亡率明显高于其他年龄段的患者。

从围麻醉期心搏骤停的分类和发生率上看，与麻醉相关的心搏骤停发生率较低、抢救成功率高，预后也比其他原因引起的心搏骤停好。由于麻醉医师知识和经验的关系，忽略了患者术前的一些特殊疾病状况（预激综合征、Q－T延长综合征、低蛋白血症、休克等）、术前准备的欠缺（高血压、冠心病等），对可能出现的各种意外缺乏必要的预见性，进而导致麻醉选择不当（休克患者选用腰麻或硬膜外麻醉等）、术中对一些特殊疾病的处理不及时或处理不当，客观上促成了围麻醉期心搏骤停的发生。由这一因素引起的麻醉中心搏骤停的发生是最常见的，也是麻醉科医师被卷入医患纠纷的常见原因。尤其一些围麻醉期发生心搏骤停最终导致死亡的婴幼儿病例，更是造成极坏的社会影响。

一、围麻醉期突发心搏骤停的原因分析

围麻醉期心搏骤停发生的原因极为复杂，如缺氧、酸中毒（pH＜7．1）、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等，且受多种因素影响。不同原因引起的心搏骤停的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。有作者报道了美国1989—1999年72959例患者手术后24小时内的死亡情况，共144例死亡（死亡率为1．97／1000），引起心搏骤停的原因：用药因素（medication related events）40％，中心静脉通路并发症（complications associated with central venous access）20％，气道管理问题（problems in airway management）20％，不明原因或迷走反射（unknown or possible vagal reflex）13％，1例为围麻醉期心肌梗死。

围麻醉期心搏骤停原因主要如下。

1． 患者术前即存在心血管疾病或严重创伤

日本研究发现，术前合并有心血管并发症者占围术期心搏骤停的65％。

2． 手术因素

①由于手术失血引起的低血容量，输注库血引起的高血钾是最常见的原因。②手术牵拉引起的迷走神经反射，如胆心反射、眼心反射等。

3． 麻醉相关的心搏骤停

由于进行回顾在研究很难得到足够的证据来证实，而且经常是多种因素并存，麻醉可能只是其中原因之一。澳大利亚事故监测研究表明，在4000例事故报道中，有129例心搏骤停与麻醉有关。具体的原因可能有5个方面。①麻醉技术相关：麻醉选择不当，麻醉管理失误，麻醉机故障等。在11例患者为单一原因，32例同时存在其他原因在129例心搏骤停患者中占25％。②药物因素（占25％）：药物选择不当或错误用药。③与手术过程有关（22％）。④与术前用药和手术本身疾病有关（64％）。⑤其他不确定因素（11％）。在过去的几十年里，与麻醉相关的心搏骤停的主要原因为术中的气道管理问题，由于喉痉挛所致的气道梗阻是最常见原因。近年来由于血氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入麻醉气体浓度监测等气道监测和相关抢救措施的提高，由气道管理引起的与麻醉相关的心搏骤停有所下降

4． 儿童麻醉相关性心搏骤停（pediatric anesthesia－related cardiac arrest，ARCA）

最初发现氟烷相关的心血管抑制作用是最常见的儿童围麻醉期心搏骤停原因，而且经常发生在ASA1－2级的1岁以下婴儿。当心血管抑制作用弱的药物七氟烷使用以后，药物相关的心搏骤停从37％（1994－1997）降至18％（1998－2004）。在氟烷使用减少的同时，婴幼儿的气道管理措施也有了很大的提高。随着喉罩的使用日益广泛，可以在术中维持儿童的自主通气，也是儿童围麻醉期心搏骤停减少的主要原因。

三、围麻醉期突发心搏骤停的应对策略

1．特点分析  对术中发生心搏骤停的诊断要强调“快和准”。原有心电图和有创直接动脉测压者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只能靠传统的心搏骤停的诊断方法，尤其对未实施全身麻醉的患者：①原来清醒的患者神志突然丧失，呼之不应；②摸不到大动脉（颈动脉和股动脉）搏动，测不到血压，听不到心音；③自主呼吸在挣扎1〜2次后随即停止；④瞳孔散大，对光反射消失。而全身麻醉下使用肌松药作用及眼科手术使用缩瞳药或扩瞳药，以上①、③、④己经失去意义。全身麻醉患者只能靠②＋心电图＋血压诊断，心电图突然消失或呈心室颤动，呼气末二氧化碳波形突然消失，血压及SpO2波形消失，患者缺氧发紺。心搏骤停一旦发生应沉着冷静，切忌慌乱去反复测血压，听心音，勿忙更换血压计或听诊器、做心电图检查，浪费时间，丧失复苏时机。

2．应对措施

（1）胸外心脏按压（ECC）。

①胸外心脏按压的部位与方法：胸外心脏按压正确的按压部位是将一侧手掌放在患者的胸骨下1／2处，另一手掌重叠其上，手指绞锁或上仰以避免同胸壁接触造成肋骨骨折，双上肢同患者胸廓垂直，肘关节呈伸直位。2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南将成人心肺复苏中胸外心脏按压频率定为100〜120次／分，下压胸骨使其 下降5〜6cm。

②胸外心脏按压与人工呼吸的配合：手术中，麻醉医师和手术医师及护理人员多人参与抢救，因此无须单人心肺复苏。双人心肺复苏时，心脏按压：人工呼吸＝5：1，近年研究发现，连续15次心脏按压产生的冠状动脉灌注压高于连续5次心脏按压。

（2）药物复苏：及早建立静脉通路是心肺复苏的必要措施，除静脉套管针外，在情况允许下宜做颈内或锁骨下静脉穿刺至中心静脉，便于监测中心静脉压和掌握输液量。在心肺复苏中气管内给药不失为可供选择的给药途径，有些药物如肾上腺素、阿托品和利多卡因也可经此注入支气管系统内。5％NaHCO3为高渗和碱性液体，对气管黏膜有损伤，禁忌气管内注入。肾上腺素常用剂量成人1mg皮下注射，必要时3－5分钟的重复给药，近年来有人提出大剂量肾上腺素（O．lmg／kg）进行心肺复苏，在常规剂量使用后效果不佳时，也可使用。

（3）心脏电除颤：大量心搏骤停患者的研究表明，60％〜70％心搏骤停患者先有心室颤动而后转为心室停搏（ventricular asystole ，AS），及早施行心肺复苏就在于防止心室颤动恶化成心室停搏，增加除颤成功的机会，利于保存心、脑功能和显著提高生存率，故而早除颤对心搏骤停患者的存活起十分重要的作用。

（4）心肺复苏的监测：为判断心肺复苏是否有效，触摸大动脉，观察肤色、瞳孔大小和对光反射。血压、脉搏及心电图，听诊心音等仍是最基本的监测项目。但大动脉的搏动仅说明心脏按压的压力波已传导到主动脉的分支，并非有效心排血量的定量标志，其他也很难精确地说明心肺复苏的效果和心肺功能恢复程度，故有条件应争取选用以下监测项目：①直接动脉监测；②呼气末CO2：监测（PetCO2）：③SpO2。

3．心脏复跳后的后续处理

从心搏骤停开始经过各种心肺复苏措施，直至恢复了自主循环，实际上机体经历了一个全身脏器组织缺血／再灌注的过程。所以，在心跳恢复后就必须尽力巩固既得的成果，又要积极防治主要脏器（心、肺、肝、肾、肠等）的再灌注损伤。为脑复苏创造条件，后续复苏可到ICU病房进行。

三、围麻醉期突发心搏骤停的思考

加强各种制度的完善，避免人为因素造成的围麻醉期心搏骤停，尤其是与麻醉相关的心搏骤停。麻醉医师术前应对患者认真进行访视和系统评估，对麻醉前已存在的血容量不足、出血、电解质及酸碱失衡、内分泌紊乱等危及呼吸循环功能的患者，应尽可能做好抗休克、改善内环境稳态等术前准备；麻醉期间时刻注意安全用药，如ASA3－4级患者建议采用点滴给药。在进行中心静脉穿刺等操作时，需依照标准的操作流程或采用超声引导提高穿刺成功率。麻醉前要准备好各种抢救药物和除颤器。

四、围麻醉期突发心搏骤停的典型案例分享

患者，男性，17岁，会阴及左臀部刀刺伤，在硬膜外麻醉下行清创缝合术。T12〜L1硬膜外穿刺置管顺利，分次给予2％利多卡因共14ml，麻醉平面T4－L3，辅助杜氟合剂2ml后患者安静。手术进行35分钟时患者疼痛难忍，给予氯胺酮l00mg、地西泮10mg静脉滴注，5分钟内SpO2逐渐降至58％，全身发紫绀，继而呼吸心搏停止。立即胸外心脏按压，心搏迅速恢复，气管插管控制呼吸后SpO2恢复为99％。40分钟后自主呼吸恢复，此后生命体征平稳，手术结束后患者清醒拔除气管导管。本例患者心搏骤停的原因为硬膜外麻醉平面较高，部分辅助呼吸肌麻痹导致潮气量减少，辅助使用氯胺酮及地西泮，导致呼吸中枢抑制，加剧缺氧而致呼吸心搏骤停。